多部門詳解《醫療保障基金使用監督管理條例》

《醫療保障基金使用監督管理條例》出臺——
防止“救命錢”變“唐僧肉”

備受社會關注的醫療保障基金監管制度體系改革邁出重要步伐——近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）經國務院常務會議審議通過並於日前公佈，旨在保障醫保基金安全，促進基金有效使用。在國新辦2月20日召開的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局等有關部門負責人圍繞《條例》相關問題進行了詳解。

扎牢醫保基金監管制度籠子

醫保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，涉及百姓切身利益。但是，醫保基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。

國家醫保局副局長施子海介紹，2020年，國家醫保局會同衛生健康部門檢查了定點醫藥機構60余萬家，加上定點醫療機構自查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家，追回醫保基金223.1億元。“也就是説，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。”施子海指出。

如何防止百姓的“救命錢”成為“唐僧肉”？施子海表示，《條例》將於2021年5月1日起正式施行，具體包括六方面內容：明確基金使用相關主體的職責；對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體製作出了規定；對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機製作出安排；對加強醫保協議管理提出了要求；對監管的形式作出規範；對監督檢查的措施及程序作出了規定。“核心內容是織密扎牢醫保基金監管的制度籠子。”施子海説。

值得注意的是，此次《條例》還加大對違法行為處罰力度，提高法律震懾力。“《條例》在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。”司法部立法三局局長王振江表示。

施子海強調，《條例》始終堅持以人民健康為中心的價值取向：一是在立法目的方面體現了“為民”，著力加強醫保基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障合法權益；二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”，要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務；三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”，定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民健康權益。

多措並舉規範醫療服務行為

近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。

對此，公安部刑事偵查局政委秦運彪表示，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。一是強化線索排查，加強與醫保、審計、衛健委、藥監等部門溝通協調，強化跨部門數據共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索；二是強化聯動打擊，嚴格按照《條例》及相關法律法規，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢；三是強化機制建設，對各類醫保詐騙案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。

此外，一些醫療機構也存在不同程度的過度診療問題，在一定程度上浪費了醫保基金。“針對這類違規違法行為，《條例》也作出了明確的處罰規定。我們將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行為：一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控製成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為，把《條例》的要求落實到位。”施子海透露，近期，中央深改委審議通過了《關於進一步規範醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》，對規範醫療服務行為作出了一系列改革性的工作部署。各類醫療機構將按照有關政策規定，進一步規範醫療服務行為，過度醫療行為將會得到有效控制。

國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，《條例》的出臺對於依法加強醫保基金使用的監管具有重要意義，同時，對於醫療機構依法合規規範使用醫保基金，用好管好老百姓的“救命錢”也至關重要。國家衛健委將進一步規範醫療機構的醫療行為，促進合理用藥和檢查，通過一系列措施，合理使用醫保基金，同時降低不合理的醫療費用。（記者 邱玥）