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醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”
基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。
立法過程中始終堅持以人民健康為中心的價值取向
一是在立法目的方面體現了“為民”。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。
加大對違法行為懲戒力度 讓違法者付出更大代價
針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任。
文字實錄
- [國務院新聞辦新聞局副局長、新聞發言人 壽小麗]女士們、先生們，大家上午好。歡迎出席國務院政策例行吹風會。近日《醫療保障基金使用監督管理條例》已經國務院常務會議審議通過，並於日前公佈。為幫助大家更好地了解相關情況，今天我們非常高興邀請到國家醫保局副局長施子海先生，請他為大家介紹有關情況，並回答大家的提問。出席今天吹風會的還有：司法部立法三局局長王振江先生，公安部刑事偵查局政委秦運彪先生，國家衛生健康委醫政醫管局監察專員焦雅輝女士。下面，首先請施子海先生作介紹。2021-02-20 10:02:02
- [國家醫保局副局長 施子海]各位媒體界的朋友，大家上午好。首先，代表國家醫保局向各位表示感謝，感謝大家長期以來對醫保工作的支持和關心。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。2021-02-20 10:12:57
- [施子海]2019年，全國醫療保障部門共檢查了定點醫藥機構81.5萬家，採取約談、責令改正、追回、罰款等方式處理違法違規違約的醫藥機構26.4萬家，佔被檢查機構的32%。當年追回醫保基金115.6億元。去年，我們會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，共處理違法違規違約定點醫藥機構40余萬家，也就是説，一半以上的定點醫藥機構不同程度存在基金使用方面的問題，去年追回醫保基金223.1億元。黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用的監督管理工作，作出了一系列重要決策部署。習近平總書記多次作出重要指示批示，強調勿使醫保基金成為新的“唐僧肉”任由騙取，要加強監管，李克強總理強調，要拿出有效的監管措施，王滬寧、韓正、孫春蘭等中央領導同志都多次提出了工作要求。2021-02-20 10:12:57
- [施子海]去年3月發佈的《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫保基金監管的相關法律法規，規範監管權限、程序和處罰標準。《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，要強化醫保基金監管法治及規範保障，制定《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關的配套辦法。國家醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實黨中央、國務院的決策部署，會同司法部等相關部門聚焦醫療保障基金使用環節存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，並向社會公開徵求意見的基礎上，研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。2021-02-20 10:12:57
- [施子海]2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過了《條例》，李克強總理今年1月15日簽發了條例。這個條例將於今年5月1日起正式施行。條例昨天已經全文公佈，共五章50條，主要內容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務。二是明確基金使用相關主體的職責，規範基金的使用。三是健全監管體制，強化監管措施。四是細化法律責任，加大懲戒力度。《條例》的頒布是醫療保障系統認真貫徹習近平法治思想的一次具體行動，是近年來醫療保障基金使用監督管理工作成功經驗的制度化提升，順應了社會各界對儘快出臺《條例》的期盼和呼籲。我們相信，在黨中央、國務院的堅強領導下，有《條例》作為法律武器，有相關部門及社會各界的共同努力，醫療保障基金使用監督管理工作一定會取得更大的成效。謝謝。2021-02-20 10:12:57
- [壽小麗]下面開始提問，提問前請大家通報一下所在的新聞機構。2021-02-20 10:13:56
- [中央廣播電視總臺央視記者]我的問題是，醫保基金是人民群眾的“救命錢”，體量非常巨大，涉及到各方的利益。我們在制定《條例》時總體的考慮是什麼？謝謝。2021-02-20 10:14:30
- [施子海]謝謝您的提問。這部《條例》確實非常重要，社會各界高度期盼，也是我們依法開展醫療保障基金使用監督管理的一個重要保障。在《條例》制定過程中，我們堅持以習近平法治思想為指導，將黨中央、國務院有關的政策要求轉化為法規的規定，著力提高醫療保障基金使用監督管理工作的科學化、規範化、制度化水平，努力保障醫療保障基金安全，促進基金有效使用。維護公民醫療保障的合法權益。具體來説，主要有以下幾方面的考慮：2021-02-20 10:15:04
- [施子海]首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現了“為民”。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民的健康權益。2021-02-20 10:15:04
- [施子海]其次，把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來説：一是對基金使用相關主體的職責進行了明確。二是對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體製作出了規定。三是對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機製作出了安排。四是對加強醫保協議管理提出了要求。五是對監管的形式作出了規範。六是對監督檢查的措施及程序作出了規定。第三，著力強化法律責任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。謝謝。2021-02-20 10:15:04
- [北京日報記者]近年來，醫保詐騙犯罪呈高發多發態勢，請問下一步公安機關如何應對此類犯罪？謝謝。2021-02-20 10:24:24
- [公安部刑事偵查局政委 秦運彪]謝謝，首先感謝各位媒體朋友對公安工作的關心和支持。近幾年，醫保詐騙呈高發多發態勢，一些定點醫藥機構大肆騙保，一批不法分子倒賣藥品騙保牟利。公安部歷來高度重視打擊醫保詐騙犯罪，僅2020年，全國公安機關就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫保基金4億多元。下一步，公安機關將會同醫療保障部門，部署開展打擊欺詐騙保專項整治行動，集中打擊整治各類醫保詐騙犯罪，堅決遏制案件高發多發態勢。一是強化線索排查。加強與醫保、審計、衛健委、藥監等部門溝通協調，強化跨部門數據共享，暢通線索移送渠道，多途徑獲取違法犯罪線索。二是強化聯動打擊。嚴格按照《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關法律法規，認真履行公安機關職能，加強部門協作配合，增強打擊醫保詐騙犯罪整體合力，形成快偵快破、嚴打高壓態勢。三是強化機制建設。對各類醫保詐騙案件深入分析研判，及時發現隱患漏洞，通報有關部門完善監管機制，加強源頭防範，最大限度預防減少此類案件的發生。謝謝。2021-02-20 10:24:39
- [中央廣播電視總臺央廣記者]剛才講到了國家醫療保障基金在使用過程中也存在一些問題，為了解決這些問題，加大懲戒力度，請問《條例》在法律方面有什麼樣的規定？謝謝。2021-02-20 10:27:54
- [司法部立法三局局長 王振江]感謝媒體界的各位朋友長期以來對司法部行政立法工作的支持。醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”，也是“救命錢”，它的安全有效使用與廣大人民群眾的切身利益密切相關，與我們的醫療保障制度的健康持續發展也密切相關。在整個使用過程中，它的主體很多，鏈條也比較長，風險點也比較多，尤其是有些使用的行為，在合法合規性的鑒別上也有很強的專業性。這些特點都增加了監管難度，這些年醫療保障基金違法使用的行為也時有發生，在一定程度上造成了基金的流失，影響了基金的安全，損害了參保人員的合法權益以及制度的公平性。2021-02-20 10:28:09
- [王振江]黨中央和國務院對醫療保障基金使用監管工作高度重視，習近平總書記多次作出重要指示，李克強總理多次作出明確批示，國務院有關領導同志也多次提出工作要求。為了貫徹落實有關重要指示和批示、要求，有效遏制違法行為，《條例》在進一步建立健全監管機制的同時，針對不同違法主體、違法行為、違法情形，綜合運用多種處罰措施，分別設置相應的法律責任，加大對違法行為的懲戒力度，讓違法者付出更大的代價，進而引導和督促醫療保障基金的使用主體更好做到合法合規。具體有幾個方面：2021-02-20 10:28:09
- [王振江]一是針對醫療保障經辦機構，區分不同的違法行為，規定了責令改正、責令退回、處以罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分等。二是針對定點醫藥機構，區分不同違法行為，分別規定了責令改正、約談有關負責人、責令退回、處以罰款、吊銷執業資格、限制從業、給予處分等。特別是對於騙保行為，設定了比較嚴厲的處罰，除規定責令退回、吊銷執業資格等處罰外，還規定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，並針對定點醫藥機構協議管理的特點，規定了暫停涉及基金使用的醫藥服務及期限，以及解除服務協議等。同時，為了壓實定點醫藥機構負責人的管理責任，對定點醫藥機構因違法造成基金重大損失或者嚴重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負責人給予5年的限制從業。三是對個人的違法行為，規定了責令改正、責令退回、暫停其3至12個月醫療費用聯網結算。對個人騙保的，與定點醫藥機構一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。四是對侵佔、挪用醫療保障基金的，規定了責令追回、沒收違法所得、給予處分等。五是對醫療保障等行政部門工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，規定了相應的法律責任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責任、其他行政責任與相關法律、行政法規做了銜接。時間關係，我就簡單介紹到這兒。2021-02-20 10:28:09
- [上遊新聞記者]醫療保障基金是老百姓“看病錢”“救命錢”，然而有些醫院存在著過度醫療的現象，在一定程度上浪費了醫保基金。請問針對醫院過度醫療方面有哪些監管？謝謝。2021-02-20 10:38:30
- [施子海]謝謝提問。從目前醫療保障基金監管實踐來看，一些醫療機構存在不同程度的過度診療問題。這次對這類違規違法行為，《條例》作出了明確的處罰規定。我們將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控製成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為，把《條例》的要求落實到位。近期，中央深改委審議通過了《關於進一步規範醫療行為促進合理醫療檢查的指導意見》，對規範醫療服務行為作出了一系列改革性的工作部署。相信各類醫療機構按照有關政策規定，進一步規範醫療服務行為，過度醫療行為將會得到有效控制。謝謝。2021-02-20 10:38:56
- [中國新聞社記者]這次《條例》的出臺就是為了加強醫保基金使用的監督和管理，保障醫保基金的安全，同時促進它的有效使用。請問醫療機構的行業主管部門將如何促進醫保基金的規範合理使用？謝謝。2021-02-20 10:40:18
- [國家衛生健康委醫政醫管局監察專員 焦雅輝]謝謝您的提問。作為國家衛健委，我們高度重視這項工作，《條例》的出臺對於依法加強醫保基金使用的監管是具有重要意義的。同時，對於醫療機構依法合規規範的使用醫保基金，用好管好老百姓的救命錢，也是非常重要的。國家衛健委主要是從以下幾方面開展工作的：首先，規範醫療機構的醫療行為。我們多年以來形成了一套診療規範的體系，出臺了一系列臨床診療技術操作規範、臨床診療指南、臨床路徑，合理用藥指導原則。同時，也督促醫療機構要發揮主體責任，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。2021-02-20 10:42:40
- [焦雅輝]第二，開展一系列專項行動。剛才施局長也提到了，去年經過國務院同意，6個部門聯合印發了《關於加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》；中央深改委審議通過並經國務院同意，8個部門聯合印發了《關於進一步規範醫療行為促進合理醫療檢查的意見》。這兩個文件一個是通過加強合理用藥的管理，重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，還有大家常説的輔助用藥，我們叫重點監控藥物，通過這些來加強管理，節約併合理使用醫保基金，降低不合理的醫療費用。另外，促進合理檢查，今年我們要會同相關部門開展專項整治，重點整治無依據檢查、重復檢查，進一步推動檢查檢驗結果的互認工作。再就是在公立醫療機構開展“經濟管理年”的活動，促進醫療機構在財務管理、價格和收費行為方面進一步規範，推動公立醫院的經濟運行管理，促進醫保基金合理使用。2021-02-20 10:42:40
- [焦雅輝]第三，進一步加大監管力度。長期以來，我們建立了一系列信息化的監管系統，比如合理用藥監管系統，醫療質量監管系統。從2018年以來，在國務院醫改領導小組的直接領導下，我們開展了三級公立醫院的績效考核，去年啟動了二級公立醫院績效考核。通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內涵管理，進一步規範醫務人員的診療行為。通過加大監管的力度來促進醫保基金的合理使用。2021-02-20 10:42:40
- [焦雅輝]第四，積極配合相關部門開展工作。去年配合醫保部門聯合開展對醫療機構醫保基金使用的專項檢查，對報道出來的或者我們發現的騙保案件積極進行查處，發現一起、處理一起。通過公立醫院的改革，從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題，包括支付方式的改革、醫務人員薪酬制度的改革、現代醫院管理制度的建立。昨天在中央深改委的會議上通過了《關於推動公立醫院高質量發展的意見》，“十四五”期間我們也要以建立現代醫院管理制度為目標，促進公立醫院高質量發展，規範醫院的精細化管理、信息化管理，以此來進一步提高我國公立醫院的管理水平，促進醫保基金的合理使用。最後，我們通過加強醫德醫風建設，進一步弘揚職業精神和偉大的抗疫精神，在行業樹立風清氣正的行業作風。謝謝。2021-02-20 10:42:40
- [中國日報記者]我們知道，醫保基金監督管理的涉及主體比較多，包括醫保行政部門、經辦機構、定點醫療機構、參保人。請問根據《條例》，對不同的主體需要遵循哪些行為規範？謝謝。2021-02-20 10:49:54
- [施子海]謝謝。正如您所説，醫保基金使用鏈條非常長，涉及主體也非常多，至少包括四大類，一類是醫保行政部門，同時還有醫保經辦機構、定點醫藥機構以及參保人。所以必須把這些主體在基金使用過程中的職責清晰界定，明確各方職責，做到各盡其職，規範行為，這樣才能保障基金的安全有效使用。《條例》對各類主體的行為規範都作出了明確規定。2021-02-20 10:50:24
- [施子海]一是醫療保障行政部門，主要職責是明確基金使用的規則和標準，並督促落實。《條例》要求醫療保障行政部門應當制定醫療保障基金的支付範圍、支付標準，加強對納入醫保範圍內的醫療服務行為和醫療費用的監督管理，依法查處醫療保障領域的違法違規行為。二是醫療保障經辦機構，主要職責是健全經辦管理體系，提高經辦服務能力。《條例》規定，醫療保障經辦機構要健全全國統一的經辦管理體系，提供標準化、規範化的經辦服務，要加強業務、財務、安全和風險等管理制度的建設，做好協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等相關工作。要根據保障公眾健康需求和管理服務的需要，與定點醫藥機構簽訂醫保協議，規範醫藥服務行為，明確違反協議的行為及其責任。2021-02-20 10:50:24
- [施子海]三是定點醫藥機構，這是我們最關鍵的一個主體，直接影響到參保人的切身利益和就醫購藥的感受，《條例》主要從三個層面進行了規定。首先在管理層面，定點醫藥機構必須加強內部管理，按規定保管資料、報送信息等。其次在一般行為規範層面，定點醫藥機構必須遵守有關行為規範，提供合理必要的醫藥服務。第三是在禁止欺詐騙保層面，為定點機構明確劃出了紅線，禁止其通過虛構醫藥服務、虛假就醫購藥、偽造變造有關資料等方式騙取醫保基金的支出。四是參保人員，其行為也直接影響著醫保基金的安全和效益，因此《條例》作出了相應規定，要求參保人持本人醫療保障憑證就醫購藥，按照規定享受醫療保障待遇。不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、接受返還現金實物或者獲得其他非法利益等。相信《條例》實施以後，各相關主體嚴格遵守規定的行為規範，醫療保障基金使用中存在的問題會得到根本改善。謝謝。2021-02-20 10:50:24
- [北京青年報記者]此前醫保局宣佈新冠疫苗是免費接種，居民個人不負擔費用，是由醫保基金和財政共同負擔。請問目前疫苗接種費用保障細化操作方案擬定的進展如何？另外建立免疫屏障需要比較大比例的人群接種疫苗，目前我國醫保基金的滾存結余有多少，是否有足夠的能力來保障？謝謝。2021-02-20 10:51:05
- [施子海]按照黨中央、國務院的決策部署，本輪新冠病毒疫苗及接種費用政策已經明確，主要是兩個要點：一是疫苗和接種費用由醫保基金負擔，財政對醫保基金給予適當的補助，居民個人免費接種。二是醫保基金主要通過動用歷年的結余來負擔，不影響當期基金的收支，也就是説，不會影響群眾當期的看病就醫待遇。這是應對特殊事件採取的特殊措施，充分體現了以習近平同志為核心的黨中央堅持人民至上、生命至上的理念，充分體現了社會主義制度的優越性，有利於快速建立免疫屏障，維護正常的生産生活秩序，也有利於最大限度地保障人民群眾的根本利益。目前，國家醫保局已經與相關部門一起研究制定了疫苗附條件上市後疫苗和接種費用保障的細化操作方案。下一步，我們將指導各地認真組織實施，把黨中央、國務院好的政策落實好。2021-02-20 10:52:20
- [施子海]剛才提到關於基金結余的問題，根據統計快報，去年基金的總收入是2.4萬億元，支出大概2.1萬億元，當年結余2700億元，歷年的滾存結余超過3萬億元，目前基金總體運行平穩，結余總體上比較充裕，動用結余不會影響到群眾當期的醫保待遇。同時，我們也要注意到，儘管目前滾存結余比較大，但其中1/3是個人賬戶，統籌基金結余2萬億元左右，而且基金結餘地區分佈非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度還在不斷提高。據我們統計，人口流入較多的東部6個省市，職工醫保的統籌基金累計結余，2010年佔全國44.7%，去年已經上升到56.6%。特別是隨著經濟增長由高速進入中高速、人口老齡化程度不斷加劇、疾病譜變化、醫療技術進步等，醫療費用支出不斷增長，基金收入增速低於支出增速將成為新常態，醫療保障基金中長期平衡存在一定壓力。下一步，我們將認真做好醫保基金運行分析，積極會同有關部門加強醫療保障基金使用監督管理，確保基金中長期可持續平衡運行。總體來看，這次醫保基金負擔疫苗和接種費用是沒有問題的。謝謝。2021-02-20 10:52:20
- [壽小麗]謝謝各位發佈人，也謝謝各位記者朋友們，今天的吹風會就到這裡，大家再見。2021-02-20 10:53:01