國家出手！惠及3億多人，職工醫保改革將迎大動作

看病報銷，是廣受老百姓關注的民生問題。

不久前，在全國兩會總理記者會上，李克強曾回答了中新社國是直通車記者關於醫保門診費用異地報銷的問題。不到一個月後，醫保問題再次登上了總理的議事桌。

國務院總理李克強4月7日主持召開國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用範圍，減輕群眾醫療負擔。

這意味著，涉及逾3億人的職工醫保個人賬戶改革將迎來大動作。

攻堅職工醫保改革難關

了解這些大動作之前，首先快速看一下中國的職工醫保制度。

中國當前的職工醫保制度已有20多年曆史，採用社會統籌與個人賬戶相結合的方式，即“統賬結合”。

其中，個人賬戶主要用於參保人門診費用支付，北京等地還可以直接去銀行取現；統籌基金則主要負責住院治療的分擔支付，即住院後可以用這部分資金報銷。

根據現行規定，職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。具體比例一般為三七開：即30%劃入個人賬戶，70%劃入統籌賬戶。

國家醫保局公佈的《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》顯示，2019年中國職工醫保參保人數約3.29億人，職工醫保個人賬戶累計結存超8000億元。

個人賬戶在職工醫保制度改革過程中曾發揮了重要作用。在制度設計伊始，它有助於勞保醫療和公費醫療制度向社會醫保制度平穩過渡。同時，強制個人儲蓄一定程度上也有利於實現風險跨期分攤。

但隨著時間推移，個人賬戶逐漸顯現出對參保人門診保障不充分、共濟保障功能不彰顯等弊端。在新一輪醫保改革中，它被視作一道必須攻克的難關。

中國社會科學院經濟研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，由於基金積累制本身不能實現轉移支付和收入再分配，而且受到社會籌資能力的約束，將繳費（全部個人繳費+單位繳費的30%左右）用於個人賬戶積累則必然降低統籌基金的籌資水平，削弱了醫保統籌互濟的功能。

與此同時，統籌基金籌資有限，往往優先用於住院費用報銷，絕大多數地區沒有較好的門診統籌，這使得門診費用較高的老年人負擔較重。

武漢科技大學金融證券研究所所長董登新亦指出，現行職工基本醫保制度實際執行中存在地區差異，凡是地方財政充裕的地區，個人門診費用也可以像住院費用一樣，由統籌基金支付一部分；但在地方財政困難的地區，個人門診費用卻完全由個人賬戶支付或自費，沒有統籌基金的分擔支付，這使得一些困難職工看門診也會缺乏足夠的支付能力，這也形成了地區之間的制度差異與不公。

此次國常會指出，我國新一輪醫改建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫保報銷。

會議要求，下一步要深化醫改，增強職工基本醫保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫保報銷，進一步減輕患者負擔。

個人賬戶“縮水”，需要擔心嗎？

具體而言，會議提出四項舉措：

——逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。政策範圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今後隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

——改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

——拓寬個人賬戶使用範圍，允許家庭成員共濟，可用於支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用，探索用於家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。

——加強醫保基金監督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

看到第二條措施後，你可能有此一問：

單位繳納的基本醫療保險費全部被劃入統籌基金，這一變化意味著什麼？

這需要與同期推出的其他各項措施統籌來看。

分析指出，當下改革職工個人賬戶並不意味著要取消個人賬戶，而是從調整單位劃入個人賬戶辦法著手，逐步將個人賬戶承擔的門診保障功能轉換成由統籌基金來承擔，開展普通門診統籌，把門診常見病和多發病納入報銷範圍，規範個人賬戶使用，從而解決參保群眾“有病不夠花，沒病用不了”的問題。

朱恒鵬撰文稱，在不增加繳費的情況下，利用個人賬戶資金建立完善門診共濟保障制度，會提高參保人整體獲得感。門診（包括慢病、大 病）費用較高的參保人可以通過基金互濟獲得更多的統籌支付，生病較少、費用較低的參保人也能獲得了門診保障和更好的住院保障。

此外，個人賬戶的使用範圍更具靈活性，也是好事一件。例如，允許家庭成員共濟意味著個人賬戶同時也可以作為“家庭賬戶”使用，不僅有助於提高家庭成員之間門診支付的互助共濟能力，同時也體現了家庭自我保障功能。

總體而言，改革後，門診醫療費用報銷水平提高了，個人賬戶資金使用更加靈活了，醫保基金的監管更加嚴格了、使用效率更高了，你得到的整體保障水平自然會水漲船高。（王恩博）