國務院：部分門診慢特病和多發病、常見病普通門診費將納入統籌，政策範圍內支付比例50%起

◎逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。

◎加強醫保基金監督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

國務院總理李克強4月7日主持召開國務院常務會議，確定建立健全職工基本醫保門診共濟保障機制的措施，拓寬個人賬戶資金使用範圍，減輕群眾醫療負擔。

會議指出，我國新一輪醫改建立了世界上規模最大、惠及十多億人的基本醫保網，對減輕群眾就醫負擔、緩解看病貴發揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫保報銷。

會議確定，下一步要深化醫改，增強職工基本醫保互助共濟保障功能，將更多門診費用納入醫保報銷，進一步減輕患者負擔。

逐步將多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付

我國職工醫保制度于1998年建立，從建立之初就明確了醫保基金實行統籌基金與個人賬戶相結合的方式，即統賬結合。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶。

統籌基金用於風險共濟，包括住院看大病等。個人賬戶則主要用於個人支付，有對門診費用進行償付的功能。這也造成為了能夠統籌報銷，輕病住院、小病住院的情況層出不窮。另一方面，由於個人賬戶資金躺在賬上“花”不出去，把醫保卡當“消費卡”違規套取賬戶資金的情況屢見不鮮。

在其原本保障功能難以適應群眾更充分需求的情況下，增強門診共濟保障功能成為解決問題的關鍵。

（圖片説明：職工醫保次均住院統籌基金支出逐年增加 圖片來源：2019年全國醫療保障事業發展統計公報）

去年8月，國家醫保局發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》，提出建立完善普通門診醫療費用統籌保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。

此次國務院常務會議確定，逐步將部分對健康損害大、費用負擔重的門診慢特病和多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付。政策範圍內支付比例從50%起步，適當向退休人員傾斜，今後隨基金承受能力增強逐步提高保障水平。

個人賬戶可家庭成員共濟

會議提出，改進個人賬戶計入辦法。在職職工個人繳費仍計入本人個人賬戶，單位繳費全部計入統籌基金；退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區實施此項改革當年基本養老金平均水平的2%左右。

這意味著，原來從統籌基金劃入個人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統籌基金共濟使用。這會使個人賬戶原有的錢變少嗎？醫保待遇會下降嗎？

對於上述大眾關心的問題，國家醫保局有關負責人此前曾解讀稱，不僅不變，門診保障待遇還能提升。改革後，參保人個人賬戶現有的錢不變，歸個人使用，當期新劃入個人賬戶的錢減少，用來加強門診保障；統籌基金與個人賬戶的結構更加優化，保障能力更強；門診醫療費用報銷水平提高。

會議還提出，拓寬個人賬戶使用範圍，允許家庭成員共濟，可用於支付在定點醫療機構就醫，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的由個人負擔費用，探索用於家屬參加城鄉居民基本醫保等個人繳費。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來接受《每日經濟新聞》記者採訪時曾表示，允許家庭成員共濟利於統籌基金與個人賬戶的結構優化，增加門診統籌的保障力度。同時也直接打通並且規範直系親屬範圍內的共濟，從而實現個人賬戶資金使用更加理性化、人性化。

此外，會議還要求，加強醫保基金監督管理，完善稽核、內控等制度，嚴肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規行為，完善與門診共濟保障相適應的付費機制。

會議強調，各省級政府可設置三年左右過渡期，逐步有序實現改革目標。會議同時要求，要同步完善城鄉居民基本醫保的門診統籌並逐步提高保障水平。（記者 周程程）