《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》出臺 為大病患者撐起溫暖保障傘

近年來，中國持續推進多層次醫療保障制度體系建設，在破解“看病難”“看病貴”問題上取得突破性進展。

為進一步補齊托底保障短板，國務院辦公廳日前印發了《關於健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（簡稱“《意見》”），聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔。

具體怎麼做？救助對像是誰？救助費用覆蓋哪些？托底措施有何變化？對此，本報記者專訪了國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非。

救助對象

制度保護覆蓋全體人群

記者：如何理解《意見》提到的醫療救助對象範圍？

顧雪非：對象範圍有兩個特點：分層分類、精準確定。城鄉醫療救助制度建立以來，救助對象不斷擴展，《意見》對救助對象進行了更為精確的分類，第一類是低保對象、特困人員，他們在獲得生活救助的同時自動獲得醫療救助資格。

第二類是低保邊緣家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口，也就是第一類人群外的較低收入人群，同時也考慮了從脫貧攻堅到鄉村振興階段醫療保障扶貧政策的延續性。

第三類是因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（因病致貧重病患者）。這就相當於把全體人群都覆蓋在制度保護範圍內，對那些不屬於低收入人群但因為高額醫療支出而可能陷入困境的大病患者給予適度救助，避免他們因病成為低保對象後再實施救助，將政策的“懸崖效應”優化為“斜坡效應”，體現了政策的延展性。制度定位從保障已陷入貧困對象的基本醫療衛生服務，擴展到防範化解因大額醫療支出造成的貧困風險，即從保障收入型貧困擴展到減少支出型貧困。

記者：醫療救助費用保障覆蓋哪些範圍？

顧雪非：《意見》明確，救助費用堅持保基本，主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目原則上應該符合國家有關基本醫保支付範圍的規定。

基本醫保、大病保險起付線以下的政策範圍內個人自付費用，按規定納入救助保障，降低“門檻費”負擔。

對於基本醫療保障政策範圍外的費用，在完善多層次醫療保障制度體系中已有統籌考慮，包括穩定鞏固保障水平、綜合降低就醫成本、引導社會力量參與等。

保障待遇

促進三重制度互補銜接

記者：醫療保障的三重制度有哪些？之間是什麼關係？

顧雪非：三重制度包括基本醫保、大病保險、醫療救助。《意見》明確，在對參保居民實行普惠性財政補助的同時，通過全額或定額資助低保、特困人員、返貧致貧等經濟困難救助對象參保，確保應保盡保。

其實，在實現全面脫貧前，有些地方存在六重、七重甚至九重保障，但並不是制度越多保障水平就越高。制度過多會導致銜接難度加大，且少數地方存在過度保障問題，制度可持續性堪憂。

今年，國家醫保局、財政部明確，基本制度包含基本醫療保險、補充醫療保險和醫療救助“三重保障”，除此之外的其他形式制度安排將逐步清理過渡到“三重保障”的基本制度框架中。

在“三重保障”的制度框架中，基本醫療保險和醫療救助制度較為清晰，而補充醫療保險的定義和邊界一直較為模糊。在國家醫療保障待遇清單（2020版）中，補充醫療保險包括城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助（含部分省份的職工大病保險）、公務員醫療補助參照清單管理，而企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保險暫不納入清單管理。

相對於基本醫療保險，這些補充保障制度差異較大。例如城鄉居民大病保險沒有獨立的籌資，保費來源於城鄉居民基本醫保，因此嚴格意義上仍屬於基本醫保的範疇；一些企業事業單位自行籌資建立的補充醫療保障，性質上可能屬於風險發生後的醫療互助制度而非保險。這些制度是自動參加還是自願參加，在不同地區也有差異。

另外，在我國的基本制度框架下，商業健康險、相互保險、醫療互助等也屬於“補充型”制度安排，概念和制度邊界需要進一步厘清。另一些概念，如“基本保險”“法定保險”“社會保險”等也存在類似問題。

《意見》提出，促進三重制度互補銜接——發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付範圍和標準，實施公平適度保障；大病保險發揮補充保障作用，對救助對象實施傾斜保障；保險報銷之後發揮醫療救助的托底保障功能，按照“先保險後救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助，合力防範因病致貧返貧風險。

托底措施

向大病慢病患者傾斜

記者：在統籌優化托底保障機制上，《意見》如何確定救助水平？

顧雪非：托底保障的目標是確保困難群眾能夠獲得基本醫療衛生服務，保障不因為醫療費用問題而影響其家庭基本生活。

針對起付線、自付比例等影響救助對象政策受益水平的支付工具設計，《意見》強調要在綜合考慮基金負擔能力、群眾實際需求等因素基礎上，分人群細化待遇標準，明確要求原則上取消低保、特困人員的起付標準，暫不具備條件的年度起付標準不得高於統籌地區上年居民可支配收入的5%，低保邊緣家庭和因病致貧重病患者年度起付標準分別按照統籌地區上年居民人均可支配收入的10%和25%左右確定。

在救助比例上，低保對象、特困人員按不低於70%救助，其他救助對象由各地根據實際確定略低於低保的救助比例。年度救助限額也根據基金實際支付能力合理確定。

記者：托底措施重點向哪些方面傾斜？

顧雪非：托底保障措施安排上，更加突出向困難群眾中重大疾病患者的傾斜。以往的救助政策以住院救助為主，而《意見》要求加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌救助資金使用，長遠看有助於引導困難門診慢特病患者合理就醫就診，減少“門診轉住院”現象。

經過三重制度綜合保障後個人負擔仍然較重的，可以繼續給予傾斜救助，前提是在省域內的規範轉診，醫療救助支付的範圍與基本醫保的藥品、耗材和診療項目目錄一致。簡言之，醫療救助保障的是困難群眾“基本”醫療衛生服務，應和轉診機制、規範化診療等措施結合起來，控制不必要的支付，減少浪費。

長效機制

加強預警監測，推進便民服務

記者：《意見》明確，要建立健全防範和化解因病致貧返貧長效機制，實踐中該怎樣做？

顧雪非：以往的醫療救助實踐更關注已陷入經濟困難狀態的人群，尚未全面構建防止因病致貧的“防火墻”。《意見》提出，分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，在互聯網和大數據時代，借助信息化手段，通過高額醫療費用支出預警監測，及時將符合條件的重點監測人群納入救助範圍；同時，暢通救助申請渠道，提高救助時效。例如，已認定為低保對象、特困人員的，直接獲得醫療救助。“預防性”的制度安排，信息技術層面運行支撐，是我國醫療保障制度向高質量發展的重要方向。

實踐證明，“一站式”結算服務、先診療後付費等醫療保障便民服務，直接關係群眾對醫保制度的認同感和滿意度。

通過推進醫療保險和醫療救助一體化經辦，做好與社會救助“一門受理、協同辦理”的服務融合，有助於提高困難群眾醫保經辦服務便捷度。同時，考慮到托底保障是針對特定群體的“特惠性”制度安排，更應遵循保基本的原則，堅持公平、高效。因此，基層首診、規範轉診、科學的診療路徑管理、高效管用的支付方式應成為協同推進醫療衛生服務改革不可或缺的政策安排。

多層次保障

發揮慈善等社會力量作用

記者：《意見》提出積極引導慈善等社會力量參與救助保障，該怎麼理解？

顧雪非：慈善救助是慈善事業的重要組成部分，是發揮第三次分配作用的重要途徑，也是對現有三重制度的重要補充。雖然慈善項目的資金相對於醫保資金十分有限，但如果與醫療救助和醫療保險有效銜接，充分發揮制度合力，能起到事半功倍的效果。例如，有的慈善項目中，部分先天性心臟病患兒得到了“一站式”報銷服務，治療完全免費且家庭無須墊付醫療費用，大大減輕了患兒家庭的經濟負擔。

對於特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助範圍和靈活性都具備優勢，特別是社會工作和志願服務等，是對醫療費用之外的服務幫扶，是對政府救助的有益補充。

職工醫療互助、商業健康保險等可以在拓寬保障範圍、提高報銷水平方面發揮補充作用，應進一步完善制度和管理運營，加強與基本醫保的制度銜接，更好滿足被保險人多層次、個性化、差異化的健康需求。

基於互聯網的醫療互助項目近年發展較快，是在互聯網時代構建的基於陌生人社群的相對高效、透明的事後風險化解機制。在規範發展的同時也需要防範風險。（記者 王美華）