普通門診費用跨省直接結算由區域試點轉向全面推開

住院費用跨省直接結算已覆蓋全國
普通門診費用跨省直接結算由區域試點轉向全面推開

今年1至11月——

全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次

涉及醫療費用965.33億元

人均減少墊付1.41萬元

普通門診費用跨省直接結算810.51萬人次

涉及醫療費用20.35億元

聚焦1.25億跨省流動人口的就醫結算需求，深入推進醫保領域“放管服”改革，今年以來，國家醫療保障局會同有關部門鞏固拓展住院費用跨省直接結算成果，全面推動門診費用跨省直接結算工作。在12月10日國新辦舉辦的政策吹風會上，國家醫保局副局長李滔及相關負責人介紹了有關情況。

“我們在2016年啟動了住院費用跨省直接結算工作。目前，跨省異地就醫住院費用直接結算服務已覆蓋全國所有省份、所有統籌地區、各類參保人員和主要外出人員，接入聯網定點醫療機構5.29萬家，基本實現定點醫院全覆蓋以及每個縣至少有一家聯網定點醫院的目標。”李滔介紹，今年1至11月，全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次，涉及醫療費用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。

與此同時，普通門診費用跨省直接結算加快推進。今年年初，在全面打通京津冀、長三角、西南5省份先行試點地區的基礎上，國家醫保局會同財政部進一步擴大跨省直接結算範圍，新增山西等15個省份為普通門診費用跨省直接結算試點省份，由區域試點轉向全面推開。截至11月底，所有省份和新疆生産建設兵團均已啟動，覆蓋全國97.6%的統籌地區，聯網定點醫藥機構超過12萬家，全國91.7%的縣至少有一家聯網定點醫療機構。今年1至11月，普通門診費用跨省直接結算810.51萬人次，涉及醫療費用20.35億元，基金支付11.18億元，11月當月日均直接結算3.68萬人次。

李滔表示，今年9月，在全國範圍內啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析以及器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省異地就醫直接結算。12月1日，江西萍鄉的一名參保人，在海南省中醫院實現了首例惡性腫瘤門診放化療跨省異地就醫費用的直接結算。

國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文表示，門診慢特病費用較高、報銷比例高，群眾對異地結算的訴求多，各地在門診慢特病認定的標準、流程，以及就醫管理等方面存在差異。因此將本著求同存異、試點先行、循序漸進的原則，平穩有序地推進門診慢特病跨省直接結算。

目前跨省異地就醫人員越來越多，實時結算覆蓋範圍也越來越廣，對信息化的要求越來越高。國家醫保局規劃財務和法規司司長王文君介紹，最近幾年，國家醫保局加快推進信息化建設工作，不斷提升醫保服務水平，實現異地就醫備案結算“網上辦”“掌上辦”“碼上辦”。

近日，國家醫保局公佈2021年國家醫保藥品目錄調整結果。本次調整，共計74種藥品新增進入目錄。

醫保藥品談判已成為統籌實現提升基金使用效率、減輕患者負擔的有力手段。隆學文説，通過不斷摸索、完善，現已形成較完善的制度和工作機制。同時，一系列措施提升和保障了最終價格的合理性。主要有3個方面：

第一，科學評審。專家評審階段，國家醫保局組織臨床專家、藥學專家、藥物經濟學專家，以及醫保管理等方面的專家，從安全性、有效性、經濟性、創新性、公平性等不同維度對申報藥品進行評審，通過評審，將符合醫保用藥保障需求的藥品納入談判範圍。

第二，精準測算。藥品獲得談判資格後，企業要提交測算資料，主要包括：藥物基本信息，相關安全性、有效性、經濟性等信息，以及企業對藥品的意向價格還有相應的佐證材料。醫保部門組織專家從藥品成本效果、預算影響、醫保基金負擔等不同角度開展綜合測算。通過科學測算，形成醫保基金能夠承擔的最高價，也就是談判團隊信封裏的底價，作為談判專家開展談判的依據和底線。

第三，平等協商。組織專家與企業進行現場磋商，談判成功的，當場確定談判價格，納入藥品目錄。談判不成功的，説明醫保基金能夠負擔的最高價格與企業的期待可能還有一定的差距。

“醫保談判絕不是簡簡單單的唯低價去談，是在確保醫保基金安全、滿足患者合理的基本用藥需求和推動醫藥産業創新發展之間找到一個合理平衡，是在牢牢把握醫保‘保基本’的功能定位下，充分發揮醫保基金戰略購買作用，以‘全國醫保使用量’與企業磋商，達到患者、醫保、企業多方共贏。”隆學文説。（記者 孫秀艷）