附件6

馬爾堡出血熱預防控制技術指南

    馬爾堡出血熱 (Marburg hemorrhagic fever，MHF) 是由馬爾堡病毒(Marburg Virus)引起的以急性發熱伴有嚴重出血為主要臨床表現的傳染性疾病，經密切接觸傳播，傳染性強，病死率高。由於馬爾堡病毒來自於非洲綠猴並主要在非洲流行，因此馬爾堡出血熱又被稱為青猴病和非洲出血熱。

    一、疾病概述

    （一）病原學。

    馬爾堡病毒和埃博拉病毒同屬絲狀病毒科 (Filoviridae)，為單股負鏈RNA病毒。病毒體呈多態性，有時呈分支或盤繞狀，盤繞成“U”或“6”形狀或環形。病毒顆粒直徑為80nm，長度700-1400nm，表面有突起，有包膜。病毒基因組RNA長約19kb，編碼7種病毒蛋白。馬爾堡病毒目前只發現一種血清型。

    該病毒可在多種組織細胞中生長繁殖，包括Vero細胞、Vero E6細胞和Hela細胞等。

    馬爾堡病毒對熱有中度抵抗力，56℃ 30分鐘不能完全滅活，但60℃ 1小時感染性喪失。在室溫及4℃存放35 天其感染性基本不變，-70℃可以長期保存。一定劑量的紫外線、γ射線、次氯酸、酚類、脂溶劑、β-丙內酯等均可滅活。

    （二）流行病學特徵。

    1.傳染源和宿主動物

    迄今為止，病毒在自然界中的儲存宿主目前尚不明確。可能是非洲的野生靈長類動物，近來發現非洲的一些蝙蝠和馬爾堡病毒密切相關。

    受病毒感染的動物是重要的傳染源。許多靈長類動物都可感染馬爾堡病毒，在實驗室中許多鼠類也可以被感染。

    人類在偶然情況下被感染後可成為重要的傳染源。通常先由被感染的非人靈長類動物(如綠猴) 將病毒傳染給人，然後再由病人傳染給其他人。人不是病毒自然循環中的一部分，只是偶然被感染。馬爾堡病毒的傳染性極強，症狀越重的患者傳染性越強，高滴度的病毒血症可持續整個發熱期。病毒可廣泛分佈于患者的各臟器、血液、尿液和一些分泌物中，並因污染環境而引起傳播。有研究表明,從恢復期病人病後第80天的眼房水和精液中，仍可分離出病毒。

    2. 傳播途徑

    （1）接觸傳播

    主要經密切接觸傳播，即通過接觸病死動物和病人的屍體，以及帶毒動物和病人的血液、分泌物、排泄物、嘔吐物等，經粘膜和破損的皮膚傳播。在非洲疫區，因葬禮時接觸病人屍體，曾多次引起暴發。通過密切接觸也可以造成醫院感染和實驗室感染。

    （2）氣溶膠傳播：通過含本病毒的氣溶膠感染實驗動物也有報道。

    （3）注射途徑：通過使用被污染的注射器等可造成醫源性傳播。

    （4）性傳播：曾有報道，病人在臨床康復3月內仍可在精液中檢出馬爾堡病毒，因此存在性傳播的可能性。

    3.人群易感性

    人類對馬爾堡病毒普遍易感。高危人群為經常接觸感染動物及病人屍體的人員，以及密切接觸病人的親屬和醫護人員。發病無明顯季節性。

    曾在飼養非洲綠猴和黑猩猩的工作人員體內測出病毒抗體，但這些人員未曾發病，説明可能存在隱性感染者；1985-1987年在加蓬、喀麥隆、中非共和國、乍得、剛果、赤道幾內亞等幾個中部非洲國家對人群隨機抽取血液進行檢測，發現抗馬爾堡病毒抗體的陽性率為0.39%。

    4.流行情況

    馬爾堡出血熱的自然流行至今只局限于一些非洲國家，如剛果、安哥拉等地，此外，在南非、肯尼亞、津巴布韋、蘇丹和扎伊爾也相繼出現過馬爾堡病毒感染的病例。血清學調查表明，近50%來自烏干達、肯尼亞和埃塞俄比亞的猴、大猩猩和黑猩猩有抗馬爾堡病毒抗體。説明非洲可能是馬爾堡病毒的自然疫源地。

    截至目前，世界範圍內共發生過三次馬爾堡出血熱的流行。第一次為1967年的歐洲，當時在德國馬爾堡、法蘭克福和前南斯拉伕貝爾格萊德，幾家疫苗實驗室的工作人員在實驗中接觸一批來自烏干達的非洲綠猴後，同時出現嚴重出血熱症狀，有31人發病，其中7人死亡。從患者的血液和組織細胞中分離出一種新病毒，並根據發現地點命名為馬爾堡病毒，其所致疾病稱為馬爾堡出血熱。

    第二次流行為1998年至2000年的剛果民主共和國，共造成149人感染，123人死亡。第三次流行為2004年10月至2005年4月，安哥拉的威熱省共報告了231例病例，其中210例死亡，這是至今為止最大的一次暴發，病死率高達91％，且是第一次發生在城市環境。

    （三）臨床表現。

    潛伏期一般為3-9天，較長的可超過2周。

    臨床表現為多系統損害，以發熱、出血症狀為主，病情嚴重。病程為14-16天，死亡患者多於發病後第6-9 天死亡。主要死因為循環系統、肝、腎功能衰竭和出血性休克。主要臨床症狀有：

    1.發熱及毒血症症狀：起病急，發熱，多於發病數小時後體溫迅速上升至40℃以上，為稽留熱或弛張熱，伴有畏寒、出汗，持續3-4天后體溫下降，但有些病人可于第12-14天再次上升。伴乏力、全身肌肉酸痛、劇烈頭痛及表情淡漠等毒血症症狀。

    2.消化系統表現：發病後第2-3天即可有噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道症狀，嚴重者可因連續水樣便引起脫水。症狀可持續1周。可有肝功能異常及胰腺炎等。

    3.出血：發病後第4-6 天開始有出血傾向，表現為鼻、牙齦、結膜和注射部位等皮膚黏膜出血，咳血、嘔血、便血、血尿、陰道出血，甚至多臟器出血。嚴重者可發生彌散性血管內凝血及失血性休克。嚴重出血是本病最主要的死因。

    4.皮疹：所有病人均可出現麻疹樣皮疹，皮膚充血性皮疹是本病特異的臨床表現。在發病後第5-7 天開始出現紅色丘疹，從面部和臀部擴散到四肢和軀幹，1 天后由小丘疹逐漸融合成片為融合性斑丘疹，不癢。3-4日後，皮疹消退、脫屑。約半數病人有黏膜充血、腋窩淋巴結腫大，軟腭出現暗紅色黏膜疹。

    5.其他表現可有淺表淋巴結腫大、咽痛、咳嗽、胸痛；少尿、無尿及腎功能衰竭；多數病人有中樞神經系統症狀，如譫妄、昏迷等，心律失常甚至心力衰竭及肝功能障礙等。後期可因病毒持續在精液、淚液和肝臟中存在，引起睪丸炎、睪丸萎縮等，並成為潛在的傳染源。

    （四）病理特點。

    除橫紋肌、肺和骨骼之外，幾乎所有器官都可受損。其中肝、腎、淋巴組織的損害最為嚴重，腦、心、脾次之。

    二、診斷、治療和報告

    （一）診斷和鑒別診斷。

    1.診斷依據

    （1）流行病學史：近期有疫區逗留史，與感染者或感染動物的接觸史。

    （2）臨床表現：起病急、發熱、肌肉酸痛、頭痛、咳嗽、胸痛、嘔吐、腹痛、腹瀉，皮下和結膜有出血點及其他部位出血表現，在軀幹和肩部出現紫紅色的斑丘疹，少尿、無尿，譫妄、昏迷等。

    （3）實驗室檢查

    實驗室診斷可早期採集病人血液和/或皮膚組織活檢標本進行馬爾堡病毒N蛋白抗原檢測（ELISA、免疫熒光法、免疫組化法等）、逆轉錄PCR檢測病毒RNA、病毒分離培養等，並進行血清特異性IgM、IgG抗體檢測。以下結果可作為實驗室確診依據：

    ①病毒抗原陽性；②血清特異性IgM抗體陽性；③恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；④從患者標本中檢測出馬爾堡病毒RNA；⑤從患者標本中分離到馬爾堡病毒。

    2.診斷

    本病的診斷要依據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。

    （1）疑似病例：具有上述流行病學史和臨床表現。

    對來自馬爾堡出血熱疫區或接觸過新輸入的非洲非人靈長類動物的人員，急驟起病，發熱，有全身肌肉疼痛、頭痛、乏力等全身中毒症狀及出血症狀，使用抗生素和抗瘧藥物治療效果不明顯的患者，應高度懷疑為馬爾堡出血熱。

    （2）確診病例：疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項檢測陽性者。

    3.鑒別診斷

    由於馬爾堡出血熱在發病早期症狀無特異性，因此應在發病早期進行抗原檢測、病毒分離、核酸檢測和血清學試驗，以儘快明確診斷。要注意與埃博拉出血熱、腎綜合徵出血熱、新疆出血熱、拉沙熱、登革出血熱等其他病毒性出血熱進行鑒別。

    （二）治療原則。

    目前尚無特效治療藥物。一般採用對症處理和支持療法，現有抗病毒藥物的療效有待進一步證實。

    1. 一般支持治療: 應臥床休息，就地隔離治療。給高熱量、適量維生素流食或半流食。補充足夠的液體和電解質，以保持水、電解質和酸鹼平衡。

    2．對症和並發癥治療: 預防及控制出血：有明顯出血者應輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板數明顯減少者，應輸血小板；對合併有彌散性血管內凝血者，可用肝素等抗凝藥物治療。心功能不全者應用強心藥物；腎性少尿者，可按急性腎功能衰竭處理：限制入液量，應用利尿劑，保持電解質和酸鹼平衡，必要時採取透析療法；肝功能受損者可給予保肝治療。抗生素可用來預防感染。

    3. 恢復期病人血清治療:如給早期病人注射恢復期患者的血清，可能有效。

    （三）預後。

    病死率高達20%-90%。體內病毒量高、肝腎等主要臟器功能損害嚴重者預後差。

    （四）報告。

    各級醫療機構一旦發現符合病例定義的馬爾堡出血熱疑似或確診病例時，應參照甲類傳染病的報告要求通過國家疾病監測信息報告管理系統進行網絡直報，報告疾病類別選擇“其他傳染病”。符合《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規範（試行）》要求的，按照相應的規定進行報告。

    三、實驗室檢測

    （一）血常規及生化檢查。

    血常規檢查白細胞總數及淋巴細胞減少，周圍血象中可見幼稚淋巴細胞；血小板明顯減少，于6-12病日降至最低值，有的病例可降至10×109/L；血漿纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解産物增加。血沉加快，血清轉氨酶升高。發病早期即可檢測到蛋白尿。

    （二）血清學檢測。

    應用間接免疫熒光試驗、ELISA等檢測抗馬爾堡病毒IgM和IgG抗體。一般IgM抗體在發病後第7 天出現，持續2-3月，單份血清IgM抗體陽性即可診斷。檢測急性期和恢復期雙份血清IgG抗體，滴度增高4倍以上者也可診斷。

    （三）病原學檢測。

    馬爾堡病毒高度危險，與活病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。

    1.病毒抗原檢測：酶聯免疫吸附試驗 (ELISA) 檢測血清中馬爾堡病毒抗原，可用於早期診斷。取皮膚組織活檢，應用免疫組化法檢測馬爾堡病毒抗原。

    2．病毒核酸檢測：逆轉錄PCR檢測血清中病毒RNA，可用於早期診斷。

    3．病毒分離培養：接種病人的血液、尿液或咽分泌物等於Vero細胞，進行病毒分離培養和鑒定，陽性者可以診斷。

    四、預防控制措施

    目前尚無有效的疫苗可以預防馬爾堡出血熱，控制傳染源是預防和控制馬爾堡出血熱最重要的措施，因此要加強國境衛生檢疫，嚴防本病傳入我國。

    （一）預防性措施。

    1.加強輸入性馬爾堡出血熱的監控

    檢驗檢疫機構對來自疫區人員應嚴格採取檢疫措施，加強健康申報、體溫檢測、醫學巡查等工作，對發現的可疑病例應當實施隔離等必要措施。對有明確暴露史的應實施21天的醫學觀察，進行留驗處理，每日監測體溫。並立即通知當地衛生部門開展患者救治和疫情調查處理工作。

    要加強對入境動物的檢疫工作，特別是對從疫區輸入的非人靈長類動物要嚴格檢疫。

    2.對疫區旅遊者和醫務工作人員開展健康宣教

    前往馬爾堡出血熱疫區的旅行者應具備基本防病知識，避免密切接觸帶毒靈長類動物和患者。到疫區衛生保健機構工作的醫務人員應全面了解流行情況和防病知識，避免接觸靈長類動物，與可疑病人接觸時要採取必要的個人防護措施。離開疫區的人在出發後21天之內，一旦出現發熱性疾病，應立即就醫，向醫生告知疫區旅行史。

    3．密切關注馬爾堡出血熱的流行動態

    衛生部門和檢疫部門要提高警惕，密切注視國外疫情變化，尤其是非洲國家的流行情況，及時掌握疫情的動態信息。

    （二）疫情控制措施。

    各級醫療機構一旦發現疑似馬爾堡出血熱病例後要立即報告當地疾病預防控制中心，使衛生行政和疾控部門儘早掌握疫情並採取必要的防控措施。

    1．病例和接觸者管理

    對疑似病例及其接觸者應就地實行留驗醫學觀察，確診病例必須在傳染病專業醫院進行嚴格隔離治療，隔離區內採取呼吸防護措施。男性病人必須禁止性生活至少3個月，直到精子檢查無病毒為止。

    2．防止醫院內感染

    （1）加強個人防護

    凡是接觸、護理染疫動物和病例以及進行疫點處理的工作人員必須穿戴全套防護服和防病毒面罩進行操作。

    （2）對病人的排泄物及污染物品均嚴格徹底消毒

    病人的排泄物、分泌物、血和病人接觸過的所有物品以及血液檢查用的試驗器械、可疑污染場所，都要選擇敏感消毒劑進行噴灑、噴霧或熏蒸消毒處理。常用消毒劑有0.5％的次氯酸鈉溶液、過氧乙酸、福爾馬林或加去污劑的石碳酸等，其他方法有高壓消毒、焚化或煮沸，還可用紫外線可作空氣消毒。

    病人死亡後，應儘量減少屍體的搬運和轉運，屍體應用密封防漏物品包裹，及時焚燒或就近掩埋。必須轉移處理時，也應在密封容器中進行。需作屍體解剖時，應嚴格實施消毒隔離措施。病人使用過的衣物應進行蒸氣消毒或焚化。

    3．加強實驗室生物安全

    所有涉及馬爾堡病毒活病毒的操作必須在BSL-4級實驗室中進行。實驗室檢驗應在生物安全櫃內進行，如果沒有生物安全三級以上的試驗條件，則盡可能減少檢驗次數，操作時做好個人防護。

    4.流行病學調查

    該病的潛伏期可短達三天，因此必須迅速開展接觸者追蹤調查。凡在患者傳染期內可能密切接觸的所有人員都應進行隔離觀察：每天測量兩次體溫，直至最後一次接觸3周後，一旦體溫高於38.3℃，則應立即進行隔離治療。所有與患者接觸的動物都應進行登記、追蹤、隔離、觀察。

    5.開展公眾宣傳教育,正確預防，減少恐慌

    積極、廣泛地宣傳馬爾堡出血熱的防治知識，避免疫情發生後引起不必要的社會恐慌。使公眾正確對待事件的發生，及時、有效地採取預防手段。