國家安全監管總局關於因施救不當
造成傷亡擴大事故的通報
安監總應急〔2009〕45號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團安全生産監督管理局，有關中央企業：

    今年以來，連續發生3起因施救不當或盲目施救造成傷亡擴大的較大事故，由最初涉險3人，最終導致11人死亡、6人受傷。現將有關情況通報如下：

    2月22日，河北省張家口市涿鹿縣礬山磷礦425水平掘進工作面因沒有安裝局部通風設備， 1名工人在放炮作業後進入該工作面清理浮石過程中炮煙中毒暈倒，當班另外2名工人在未採取任何安全防護措施的情況下盲目施救，導致3人死亡。

    3月1日，內蒙古自治區阿拉善盟中鹽吉蘭泰氯鹼化工有限公司在調試爐氣凈化裝置除塵器過程中，1名工人一氧化碳中毒暈倒，另外8人未採取任何安全防護措施的情況下盲目施救，導致3人死亡、6人中毒。

    3月8日，安徽省池州地區東至縣邁捷礦業公司花山銻金礦在井巷維修作業中，1名工人進入探礦下山的盲巷時窒息暈倒，當班另外4名工人在未佩戴任何防護器具的情況下盲目進入盲巷施救，導致5人死亡。

    上述事故教訓深刻，暴露出一些生産經營單位在安全生産和應急管理方面存在一些突出問題。一是思想上不重視，未制定應急預案，或制定的應急預案可操作性差，未進行應急演練，不能指導科學施救；二是安全管理混亂，無風或微風作業，又未對作業現場進行有效的氣體監測，安全措施不落實；三是對長期廢棄巷道或封閉空間可能造成缺氧或産生有毒有害氣體的認識不足，從業人員缺乏相關知識，作業程序不規範，作業前和作業過程中未對現場有毒有害氣體進行檢測；四是部分工程項目層層轉包，安全監管缺失；五是企業安全培訓工作不到位，職工缺乏安全常識以及基本的自救互救知識和能力；六是安全投入不足，沒有為作業人員配備必要的防護裝備，也沒有配備相關檢測監控儀器。

    為認真吸取事故教訓，切實提高企業防範和應對事故災難的能力，尤其是防止因施救不當或盲目施救造成類似傷亡擴大事故，現提出以下要求：

    一、要進一步加強預案工作。各類生産經營單位尤其是從事危險作業的企業要根據自身作業地點、生産過程中的危險源以及可能造成的危害，制定有針對性的應急預案。同時，要根據有關法律、法規、標準的變動情況和應急預案演練情況，以及企業作業條件、設備狀況、人員、技術、外部環境等不斷變化的實際情況，及時評估和補充修訂完善預案。

    二、要加強井工礦山企業有毒有害氣體監測和通風管理。礦山企業對長期停産或廢棄的巷道須按照有關規定及時封閉，並切實加強作業場所的氣體監測。同時，要完善通風系統，加強局部通風的通風管理，杜絕無風微風作業；加強爆破作業管理，爆破後及時進行通風，作業人員要在有毒有害氣體濃度降至安全濃度後再進入爆破作業現場。

    三、要健全並嚴格執行安全保障措施和制度。各類生産經營單位的作業人員在進入有可能發生窒息、中毒事故的封閉和半封閉的容器或管道等場所進行作業時，應事先進行檢測並制定相應的安全措施和應急預案，經安全管理部門和單位負責人審批後方可進行作業。作業人員在作業過程中必須佩戴必要的防護裝備，並要加強現場監護，隨時檢測氣體變化情況，及時採取防範措施。

    四、加強對外包、轉包工程的安全監管。各級安全監管部門和項目法人（業主）要落實責任，強化對外包、轉包工程的安全監管，及時發現和糾正存在的問題。尤其要嚴格落實基層單位、人員的安全責任，加強現場的安全監管，防止因外包、轉包等因素導致安全監管缺失，釀成生産安全事故。

    五、要加強安全教育和應急演練。各類生産經營單位要加強對作業人員和救援人員安全生産和應急知識的培訓，使其了解作業場所危險源分佈情況和可能造成人身傷亡的危險因素，提高自救互救能力。各級安全監管部門要督促引導企業結合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業和施救人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關應急預案內容，提高企業和從業人員的應急處置能力，做到有序、有力、有效、科學、安全施救。

    六、要加大安全生産和應急投入。各類生産經營單位尤其是從事危險作業的單位，要根據本單位實際情況，加大投入，為相關從業人員配備防護裝備，以及有毒有害氣體檢測儀器，為專兼職救援隊伍配備必要、先進的救援裝備，以提高防護和施救能力及效果。同時，要加強對防護裝備的管理和維護，確保裝備完好有效。

    請各省級安全監管局將此通報轉發轄區內各相關生産經營單位，並督促各單位吸取上述事故教訓，舉一反三，深入開展隱患排查治理工作，切實防範由於施救不當或盲目施救造成傷亡擴大事故的發生。

國家安全監管總局
二○○九年三月十二日