衛生部辦公廳關於印發
《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知
衛辦醫政發〔2009〕82號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局，衛生部直屬有關單位，原衛生部部屬醫科大學，衛生部部屬（管）醫院：

    根據《國務院落實<政府工作報告>重點關注部門分工的意見》，為貫徹落實2009年全國安全生産會議精神，加強醫療機構醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，經研究，我部決定自2009年—2011年在全國範圍內開展“醫療質量萬里行”活動。現將《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織實施。有關情況及時報我部醫政司。

                                                  二○○九年五月十九日

2009年“醫療質量萬里行”活動方案

    為貫徹落實國務院安全生産會議精神，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，在醫療安全百日專項檢查的基礎上，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，制定2009年“醫療質量萬里行”活動（以下簡稱“萬里行”活動）方案。

    一、指導思想

    深入貫徹落實黨的十七大、十七屆三中全會和中央經濟工作會議精神，認真學習實踐科學發展觀，堅持以人為本，以病人為中心，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

    二、活動範圍及主題

    全國各級各類醫療機構，重點是公立醫院。

    活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

    三、活動原則

    （一）內涵建設與社會宣傳相結合。醫療機構按照本活動方案有關要求強化醫療質量管理，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時，切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面的知識。

    （二）全面梳理和重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和後勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。

    （三）醫院自查與行政督導相結合。醫療機構按照本方案，對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施並認真落實。省級衛生行政部門在醫療機構開展自查、整改的基礎上，對轄區內醫療機構進行督導檢查。衛生部適時對各省、自治區、直轄市“萬里行”活動開展情況進行抽查。

    （四）當前任務與長遠建設相結合。在2009年“萬里行”活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我國國情的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

    四、組織管理

    衛生部成立“萬里行”活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制定全國“萬里行”活動方案並組織實施。領導小組下設辦公室，設在衛生部醫政司。

    領導小組委託中華醫學會、中國醫院協會、中國醫師協會和中華口腔醫學會具體負責編寫相關材料並組織實施培訓和宣傳教育工作。

    省級衛生行政部門成立省級“萬里行”活動組織機構，負責制定本轄區“萬里行”活動具體實施方案並組織實施。

    醫療機構根據活動的具體要求，加強組織領導，制定工作計劃，落實工作責任，確保各項活動順利實施。衛生部部屬、部管醫院參加所在地省級衛生行政部門組織的“萬里行”活動。

    五、活動內容

    “萬里行”活動重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建並舉，與醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作相結合，以醫療安全教育、醫療安全檢查和輿論宣傳引導等多種形式，促進醫療安全，提高醫療質量，改善醫療環境和醫患關係。

    （一）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫務人員和群眾的醫療質量和醫療安全意識。

    1．各級衛生行政部門和醫療機構要加強對醫務人員醫療質量、安全教育和相關技能培訓，提高醫務人員醫療風險、安全責任意識；要加大對醫療機構主要負責人、質量安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高質量管理理論水平和實際操作能力。

    2．開展公眾就醫知識宣傳教育。各級衛生行政部門和醫療機構要組織編寫相關科普讀物和宣教材料，採取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓形式，充分利用領導小組組織編寫的相關材料，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療安全意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

    3.圍繞“萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

    （1）充分發揮報刊、網絡、廣播、電視等媒體的積極作用。衛生部網站開闢專欄，宣傳各地“萬里行”活動的先進做法和經驗；主動協調中央主流媒體組成新聞採訪團深入各地，開展採訪報道。省級衛生行政部門組織、協調地方媒體，做好本轄區“萬里行”活動的宣傳報道工作。

    （2）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出安全。大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，宣傳管理規範、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利於促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關係的輿論氛圍。

    （3）加大對非法行醫、虛假醫療宣傳的打擊力度，對非法行醫、虛假醫療宣傳等行為予以通報、曝光等。

    4.由衛生部醫政司主辦，健康報社承辦，在《健康報》開設專欄，宣傳普及合理用藥、醫療技術臨床應用管理等方面的知識，並組織開展相關知識競賽活動。

    （二）以貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫療技術臨床應用管理、促進臨床合理用藥等項工作。

    1．認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量，保障醫療安全。重點要求：

    （1）醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

    （2）醫療機構對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

    （3）醫療機構建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核並通過後，方可授予相應的手術權限，並實施動態管理。

    （4）省級衛生行政部門要組織做好本轄區內醫療機構的醫療技術準入和審核的組織實施工作，指導、監督醫療機構對醫療技術臨床應用情況進行規範化管理。

    2．貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關於加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

    （1）醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

    （2）醫療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實採取措施推進合理用藥工作。

    （3）以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

    （4）認真做好合理用藥監測工作，監測醫院要按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

    （5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度並認真落實。

    3．繼續推進與落實“病人安全目標”。

    （三）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬體設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

    （四）全面排查安全生産基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，重點整治安全生産制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面存在的薄弱環節。重點要求：

    1．建立完善的安全生産組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

    2．加強對安全生産重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養並保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配備和使用。

    3．確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標誌醒目，專人管理，設有消防預警系統。

    4．加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練。

    5．加強對放射科、醫用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

    （五）貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規範》、《血站實驗室質量管理規範》、《單採血漿站管理辦法》、《單採血漿站質量管理規範》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規範》，進一步規範採供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。開展全國血液安全治理相關活動，活動方案另行下發。

    （六）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規範，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。開展全國醫院感染治理相關活動，活動方案另行下發。

    （七）貫徹落實《病歷書寫基本規範（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》，開展全國三級綜合醫院運行病歷質量評比活動。活動方案另行下發。

    六、活動步驟

    （一）動員部署階段（2009年6月—7月）。

    完成“萬里行”活動的準備、動員和組織發動工作，主要開展以下工作：

    1. 衛生部下發活動方案，對2009年“萬里行”活動進行部署。

    2.省級衛生行政部門制定本轄區具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容。

    （二）組織實施階段（2009年8月—2010年5月）。

    1.貫徹落實。省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展“萬里行”活動。加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，並組織媒體開展宣傳報道活動。對自查中發現問題的要立即整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。

    2.檢查指導。省級衛生行政部門組織對轄區內醫療機構開展“萬里行”活動情況進行指導、檢查，及時總結和推廣“萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。及時將本轄區內開展“萬里行”活動的進展情況和檢查結果、活動總結上報衛生部。

    3.督導抽查。衛生部對省級衛生行政部門和醫療機構“萬里行”活動開展情況進行督導檢查或抽查，並通報檢查或抽查結果。

    （三）總結交流階段（2010年6月）。

    衛生部對各地“萬里行”活動開展情況進行總結，形成2009年度活動總結報告。

    組織召開活動經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署2010年度“萬里行”活動，進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

    七、工作要求

    （一）強化質量意識，切實加強領導。

    醫療質量是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關係群眾的身心健康和生命安全，關係醫療機構的聲譽和影響，關係衛生系統的公眾形象。開展2009年“萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。

    省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要進一步強化質量、安全意識，明確醫療機構負責人為醫療安全管理工作第一責任人，切實加強組織領導。要加大檢查、指導力度，確保活動取得實效。

    （二）重在質量建設，消除安全隱患。

    省級衛生行政部門要按照相關法律、法規、規章及活動部署，既要加大檢查、指導和培訓力度，加強對醫療機構的監督管理，又要探索建立醫院管理評價制度和醫院管理長效機制。

    醫療機構要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，對醫療技術、醫療服務、建築、設備、設施、危險物品及要害部門中的安全隱患進行全面梳理排查，發現問題及時整改，消除安全隱患，防範醫療事故，杜絕醫療差錯。

    （三）明確活動目標，發動社會參與。

    “萬里行”活動的目標是提高醫療質量、保證醫療安全、和諧醫患關係，核心是“醫療質量持續改進”，切入點是“萬里行”。省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規範、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫療機構的改革和發展營造良好氛圍。

    附件：衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組名單

    附件

衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組名單

    組 長： 馬曉偉（衛生部副部長） 副組長： 王 羽（衛生部醫政司司長）

    張宗久（衛生部醫療服務監管司司長） 成 員： 趙明鋼（衛生部醫政司副司長）

    周 軍（衛生部醫療服務監管司副司長）

    毛群安（衛生部辦公廳副主任）

    劉登峰（衛生部科技教育司副司長）

    黃澤民（健康報社常務副總編）

    潘學田（中國醫院協會副會長）

    蔡忠軍（中國醫師協會副會長）

    俞光岩（中華口腔醫學會副會長）

    吳欣娟（中華護理學會副理事長）

    嚴力行（中國輸血協會副理事長）