公立醫院是我國醫療服務體系的主體，公立醫院改革是緩解人民群眾看病難、看病貴的重點和難點問題。深化醫改三年來，在17個國家聯絡試點城市、37個省級試點城市、2000多家公立醫院開展了改革探索，在創新體制機制、完善服務體系、加強內部管理、加快形成多元化辦醫格局等方面取得了積極進展。
“十二五”期間是深化醫改的攻堅階段，也是實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務遠景目標的關鍵時期。今後一段時期，我們將繼續緊緊圍繞醫保、醫藥和醫療三個重點環節，實行“三輪驅動”。作為“三輪”中的關鍵一環，公立醫院改革是“十二五”期間深化醫改的三項重點改革任務之一。按照中央要求，公立醫院改革由局部試點轉向全面推進，要特別抓好縣級公立醫院綜合改革試點，同時深化和拓展城市公立醫院改革。為此要重點做好5方面的工作。
一、以破除以藥補醫機制為關鍵環節，推進縣級公立醫院綜合改革
縣級公立醫院是農村三級醫療衛生服務網的龍頭，是廣大農村居民看病就醫的重要場所。推進縣級醫院綜合改革，轉換運行機制，提升服務能力，是貫徹落實“保基本、強基層、建機制”的內在要求，是緩解群眾看病難、看病貴問題的重要環節，是統籌城鄉衛生發展的重要舉措。與城市醫院相比，縣級醫院不存在複雜的辦醫主體，外部管理體制和內部治理機制相對單一，推動改革的難度也相對較小。縣級醫院率先推進改革，提高醫療衛生服務水平和能力，可以為城市公立醫院改革積累經驗、創造條件。為此，中央決定在公立醫院改革中首先推開縣級公立醫院改革。
今年6月，國務院辦公廳印發了《關於縣級公立醫院綜合改革試點的意見》，決定在全國選擇311個縣（市）作為第一批縣級公立醫院綜合改革試點地區，中央財政對每個縣（市）補助300萬元，帶動和引導地方給予更多的財政投入，適時啟動第二批改革試點，為到2015年全面推開改革奠定紮實基礎。
推動縣級公立醫院綜合改革，要全力抓好以下幾項工作：
（一）破除以藥補醫機制。取消藥品加成政策，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的合理收入，要採取財政、醫保、價格等政策聯動的方式予以補償。一是落實政府財政投入政策。繼續完善和強化政府在縣級醫院基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共服務等6個方面的投入責任。同時採取有效措施，逐步化解醫院長期債務，減輕醫院的運行壓力。二是發揮醫保補償作用。到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標准將提高到每人每年360元以上，隨著醫保籌資水平的提高逐步提高參保群眾的報銷比例，調整和完善基本醫保藥品、診療項目和醫療服務設施目錄，縮小與實際住院費用支付比例之間的差距，既擴大廣大群眾普惠性的受益程度和水平，也為縣級公立醫院改革提供重要的籌資來源。在此基礎上，積極推行總額預付、按病種、按人頭、按服務單元等付費方式，切實發揮醫保在規範服務、提升效率、控制費用等方面的激勵約束作用。三是理順醫療服務價格體系。按照總量控制、結構調整的原則，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，同時合理提高體現醫務人員技術勞務價值的診療、護理、手術等項目價格，實現醫藥服務價格的有升有降，既維護醫療機構的生存和發展，調動醫務人員積極性，又不增加人民群眾的醫療費用負擔。
（二）改革人事分配製度。科學合理確定人員編制，建立動態調整機制。落實縣級醫院用人自主權，全面推行聘用制度，堅持競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。加強人員績效考核，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，收入分配向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹等人員傾斜，適當拉開差距，體現醫務人員技術服務價值。
（三）提升醫療服務能力。加強臨床重點專科建設和急救服務體系、薄弱科室和核心科室建設，使縣級醫院發揮農村地區醫療服務中心、技術指導中心和業務管理中心的作用。依託遠程信息平臺開展遠程診療工作，提升縣級醫院重點疾病服務保障水平。積極培養或引進縣內學科帶頭人。經批准可在縣級醫院設立特設崗位引進急需高層次人才，合理確定財政補助標準，由中央和省級財政支持，招聘優秀衛生技術人才到縣級醫院工作。
二、繼續推行便民惠民措施，建立健全長效機制
公立醫院改革的出發點和落腳點是為了滿足群眾就醫方便、負擔減輕、質量提升的要求。大力推行便民惠民措施，是改善群眾看病就醫感受最直接的手段，對構建和諧醫患關係具有積極作用。深化醫改以來，各地以人民群眾需求為出發點，推出了一系列看得準、見效快的便民惠民措施，這些措施在群眾明顯受益的同時，對公立醫院體制機制改革也形成倒逼機制。從這個角度而言，推行便民惠民措施也是公立醫院體制機制改革的重大舉措。
在今後的公立醫院改革中，我們將緊緊圍繞緩解群眾看病難、看病貴問題，以服務病人為中心，以優化質量為導向，以強化管理為手段，繼續鞏固便民惠民措施成果，著力構建長效機制。
（一）改善就醫環境。繼續深化以人為本的服務理念，全面開展預約診療服務，優化醫院診療環境和流程，推廣便民門診和優質護理服務。積極探索先看病、後付費服務模式，實行“一站式”服務。
（二）控制費用增長。改革傳統的按項目付費方式，著力推進醫保支付方式改革。實行差別化的政策措施，推動醫保支付政策向基層醫療機構傾斜，拉大不同級別醫療衛生機構報銷比例。嚴格大型醫療設備準入和二、三類醫療技術臨床應用準入管理，重點加強對高風險、高費用技術的準入管理。促進公立醫院合理配備、優先使用基本藥物，推廣適宜技術。完善藥品集中招標採購制度，積極推動高值醫用耗材集中採購。加強醫院財務管理，實施成本核算與控制。
（三）提高管理水平。完善醫療質量管理與控制體系，大力推行臨床路徑管理，開展單病種質量控制，縮短平均住院日，推行檢驗檢查結果互認。繼續開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，落實處方點評制度。完善以電子病歷建設和醫院管理為重點的醫院信息化網絡。
三、加強上下聯動，建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制
實行上下聯動，建立公立醫院與基層醫療衛生機構的分工協作機制，有利於提高醫療衛生資源的使用效率，有利於鞏固基層醫療衛生機構的改革成果，也有利於深化和拓展公立醫院改革的實際成效。
積極構建公立醫院與基層醫療衛生機構長期穩定的分工協作機制，要切實抓好以下幾項重點工作：
（一）積極開展對口支援。進一步鞏固和深化“萬名醫師支援農村衛生工程”的經驗，加大投入，建立機制，完善政策。城市醫院要加強對縣級醫院、縣級醫院要加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，支持縣級醫院對鄉鎮衛生院和村衛生室醫務人員進行專項培訓和定期輪訓。可以從城市三級醫院選聘一批有管理經驗的業務骨幹到對口支援的縣級醫院擔任院長、副院長或科主任。鼓勵和引導城市大醫院在職或退休的骨幹醫師到縣級醫院執業。通過政府給予政策支持、職稱晉陞、榮譽授予等措施，吸引和鼓勵優秀人才到縣級醫院長期執業。
（二）支持醫療聯合體的發展。鼓勵醫院和基層醫療衛生機構採取多種形式的聯合與合作，探索建立緊密型的醫療聯合體和醫療集團，促進公立醫院與基層醫療衛生機構形成利益共同體，下沉優質衛生資源，提升基層醫療衛生機構服務能力和水平。
（三）提升醫療衛生服務的可及性。針對一些地區地廣人稀、交通不便、衛生服務可及性差的現實情況，在政府的支持下，組織和引導醫療衛生機構採取多種方式，長期為邊遠和醫療水平欠發達地區提供對口支援和巡迴醫療服務。積極推動城市大醫院對基層醫療衛生機構開展遠程醫療服務，使病人就近就便地獲得高質量的醫療衛生服務，減少就醫成本，惠及人民群眾，充分體現醫療衛生服務的公平性。
四、加大工作力度，促進多元化辦醫格局形成
鼓勵和引導社會辦醫，有利於提供多層次、多樣性的醫療衛生服務，擴充醫療資源供給，也有利於形成公立醫院改革的競爭壓力，激發改革的內在動力。深化醫改明確提出堅持非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的辦醫原則。2010年11月，國務院辦公廳轉發了發展改革委、衛生部等有關部門《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，從社會資本舉辦醫療機構的準入、執業、監管和發展等方面進一步細化了促進社會辦醫工作的具體政策措施。衛生部門完善了醫療機構分類管理、大型醫用設備配置、外資辦醫審批程序和條件、醫師多地點執業、醫療機構等級評審等配套政策，明顯改善了社會辦醫的執業環境，促進了社會辦醫持續健康發展。
國務院“十二五”醫改規劃提出，到2015年非公立醫療機構床位數和服務量要達到總量的20%左右。為實現這一目標，下一步將圍繞以下幾個方面開展工作：
（一）強化設置規劃。加快編制區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，在優質資源相對充沛的區域，新增衛生資源優先考慮引進社會資本。嚴格控制公立醫院的無序擴張，每千常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的，原則上不再擴大公立醫院規模。探索開展公立醫院改制試點，鼓勵社會資本對部分公立醫院進行多種形式的公益性投入。引導民營醫療機構走差異化發展道路，形成與公立醫院功能互補、良性有序的市場競爭格局。
（二）改善執業環境。在各級政府的領導下，衛生部門要加強與其他有關部門的協調配合，積極主動協調解決社會辦醫中存在的困難和問題，著力推動落實民營醫療機構在價格、稅收、土地等方面政策，保證在機構準入、醫保定點資格、重點學科建設、職稱評審、繼續教育等方面保證民營醫療機構享受和公立醫院一樣的待遇。
（三）提升服務水平。鼓勵三甲公立醫院對口支援綜合實力較弱的民營醫療機構，扶持其提高管理水平和業務能力，政府在政策、資金安排等方面予以必要保證。支持和鼓勵將符合條件的民營醫療機構成為醫學院校的附屬醫院或教學醫院，不斷提升社會辦醫的整體醫療、教學、科研能力。同時，將民營醫療機構作為住院醫師和全科醫師規範化培訓的實施範圍，切實加強人才培訓機制建設。鼓勵具備較強實力的民營醫療機構對口支援薄弱地區縣、鄉醫療機構和城市社區衛生服務機構，增強社會辦醫的影響力。
（四）加強監督管理。進一步完善監管體系，推行全行業和屬地化管理，將民營醫療機構納入統一的醫療機構評審評價體系和醫療質量控制評價體系，實行動態管理，定期組織專家對其執業活動進行指導和監督，引導民營醫療機構規範執業，做到服務與監管並重。
五、統籌兼顧，同步推進其他配套改革
公立醫院改革涉及面廣、情況複雜、改革難度大，涉及多種複雜利益關係的調整，需要一個長期的過程。為確保公立醫院改革順利推進，必須同步推進調動醫務人員積極性、加強衛生人才隊伍和衛生信息化建設等配套改革。
（一）調動醫務人員積極性。建立符合醫療行業特點的薪酬制度，提高醫院人員經費支出佔業務支出的比例，逐步提高醫務人員待遇。加強醫務人員的職業道德教育，大力宣傳醫務人員中的先進人物和典型事跡，營造尊醫重衛的良好氛圍。通過建立醫療責任保險、第三方調解機制等途徑合理調處醫療糾紛，構建和諧醫患關係。
（二）加強以全科醫生為重點的人才培養。加快建立健全全科醫生規範化培養制度，落實相關培訓經費和在培醫師的待遇保障，繼續開展全科醫生轉崗培訓和定向培養，實施全科醫生特崗計劃。完善政策措施，加快推進住院醫師規範化培訓步伐。加大急需緊缺專門人才和高層次人才的培養，推進醫師多地點執業。
（三）加快推進衛生信息化。進一步擴大衛生信息化建設試點項目範圍，加快推進居民電子健康檔案和電子病歷建設，並以此為基礎構建國家、省、市或縣三級衛生信息平臺，逐步實現統一高效、互聯互通的信息化網絡。同時，加快居民健康卡的推廣應用，方便居民看病就醫和開展健康管理。深化醫改、增進健康已經成為社會各界的廣泛共識，並得到了廣大人民群眾的理解和支持。當前和今後一段時期，公立醫院改革的方向、目標和任務已經十分明確，任務更加繁重、工作更加複雜、責任更加重大。我們將進一步把思想和認識統一到中央決策部署上來，振奮精神、銳意進取、紮實工作，全面深化公立醫院改革，以優異的成績迎接黨的十八勝利召開！（《紫光閣》2012年第9期）
