衛生部辦公廳關於印發氯胺酮依賴診斷治療指導原則的通知
衛辦醫政發〔2012〕112號

各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生産建設兵團衛生局：

    為規範戒毒醫療服務行為，提高新型毒品診療水平和服務質量，保證醫療質量和安全，衛生部組織制定了《氯胺酮依賴診斷治療指導原則》，現印發給你們，請遵照執行。

                                                         2012年9月26日

氯胺酮依賴診斷治療指導原則

    氯胺酮（ketamine）于1962年由美國藥劑師Calvin Stevens首次合成。20世紀90年代以來，氯胺酮作為一種主要合成毒品在世界範圍內流行，蔓延至亞洲地區。氯胺酮濫用可導致多種臨床問題，如急性中毒、成癮、引起精神病性症狀及各種軀體並發癥等，具有致幻作用、軀體戒斷症狀輕的特點。氯胺酮濫用不僅嚴重損害濫用者身心健康、導致艾滋病等傳染病蔓延，還引發各种家庭問題，影響社會安全，已成為我國藥物濫用的主要問題之一。

    本《指導原則》主要包括氯胺酮濫用及相關障礙的臨床表現、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷、治療等，並附其藥理特性、流行病學特徵等。

    一、臨床表現

    （一）急性中毒。

    急性中毒在使用過程中或者使用後很快發生，主要包括：

    1. 行為症狀：表現為興奮、話多、自我評價過高等，病人理解判斷力障礙，可導致衝動，如自傷與傷害他人等行為。

    2. 精神症狀：表現為焦慮、緊張、驚恐、煩躁不安、瀕死感等。

    3. 軀體症狀：心血管系統表現為心悸、氣急、大汗淋漓、血壓增加等；中樞神經系統表現為眼球震顫、肌肉僵硬強直、構音困難、共濟運動失調、對疼痛刺激反應降低等。嚴重者可出現高熱、抽搐發作、顱內出血、呼吸循環抑制，甚至死亡。

    4. 意識障礙：表現為意識清晰度降低、定向障礙、行為紊亂、錯覺、幻覺、妄想等以譫妄為主的症狀。嚴重者可出現昏迷。

    （二）有害使用。

    可能是最常見的臨床類型。患者反復濫用氯胺酮並造成嚴重後果,如導致軀體損害或情緒障礙，影響工作和生活或引起法律問題等。

    （三）依賴綜合徵。

    1．耐受性增加：在長期使用後，濫用者常需要增加使用劑量和頻度才能取得所追求的效果。

    2．戒斷症狀：通常在停藥後12-48小時後可出現煩躁不安、焦慮、抑鬱、精神差、疲乏無力、皮膚蟻走感、失眠、心悸、手震顫等戒斷症狀。戒斷症狀的高峰期和持續時間視氯胺酮濫用情況而不同。

    3．強迫性覓藥行為：濫用者有不同程度的心理渴求，控制不了氯胺酮使用頻度、劑量，明知有害而仍然濫用。

    （四）精神病性障礙。

    氯胺酮濫用者常出現精神病性症狀，臨床上與精神分裂症非常相似。主要表現為幻覺、妄想、易激惹、行為紊亂等症狀。幻覺以生動、鮮明的視幻覺、聽幻覺為主；妄想多為關係妄想、被害妄想，也可有誇大妄想等；行為紊亂主要表現為衝動、攻擊和自傷行為等。少數病人可出現淡漠、退縮和意志減退等症狀。患者亦可有感知綜合障礙，如感到自己的軀體四肢變形，感到別人巨大而自己變得非常矮小等。

    氯胺酮所致精神病性症狀一般在末次使用4-6周後消失，也可能持續長達6周以上。反復使用可導致精神病性症狀復發與遷延。

    （五）認知功能損害。

    表現為學習能力下降，執行任務困難，注意不集中，記憶力下降等。由於氯胺酮神經毒性作用，慢性使用者的認知功能損害持續時間可長達數周、數月，甚至更長，較難逆轉。

    （六）軀體並發癥。

    常見軀體並發癥是泌尿系統損害和鼻部並發癥等。

    1．泌尿系統損害：氯胺酮相關性泌尿系統損害是一種以下尿路症狀 (lower urinary tract symptoms，LUTS)為主要臨床表現的全尿路炎性損害，機理不明。臨床主要症狀為排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多以及急迫性尿失禁等，可伴有憋尿時恥骨上膀胱區疼痛感。

    同時，尿常規可發現白細胞和紅細胞，尿細菌和抗酸桿菌培養陰性。可伴不同程度的腎功能損害。尿動力學檢測提示膀胱順應性差，不穩定膀胱，功能性膀胱容量減少或膀胱攣縮。

    2．鼻部並發癥：主要因鼻吸氯胺酮粉末所致，其他原因包括鼻吸管導致的機械性損傷或氯胺酮粉末中含有的其他物質粉末引起損傷，或挖鼻等。可併發慢性鼻炎、鼻中隔穿孔和鼻出血等鼻部疾病。

    （1）慢性鼻炎：主要表現為鼻塞、多涕，鼻分泌物多為粘液性。可伴有頭痛，鼻根部不適、脹痛，閉塞性鼻音等症狀。局部檢查可見鼻粘膜充血，下鼻甲腫脹等。

    （2）鼻中隔穿孔：表現為鼻腔乾燥、鼻塞、鼻內異物感和鼻出血等症狀。前部小穿孔，呼吸時可産生吹哨音，檢查可見鼻中隔貫穿性穿孔。

    （3）鼻出血：可為單側或雙側出血。出血量多少不一，多為輕度出血，表現為鼻涕帶血或倒吸血涕。重者可大量出血。

    二、輔助檢查與評估

    （一）氯胺酮檢測。

    1．氯胺酮檢測試劑盒（膠體金法）：是一種定性檢測方法，以尿液作為樣本，可快速檢測氯胺酮。在服用2-4小時後即可被檢出，一般在末次吸食氯胺酮後48-72小時內仍可被檢出。應盡可能儘快進行尿液檢測。

    2．氣相色譜-質譜聯用法（GC-MS）：GC-MS是一種確認分析方法，對尿液標本中的氯胺酮和去甲氯胺酮檢出限分別可達3ng/ml、75ng/ml。

    3.高效液相色譜法（HPLC）：也是一種定量檢測法，以血液、尿液為樣本，血、尿液中氯胺酮和去甲氯胺酮的檢出限是6ng/ml、4ng/ml。

    （二）影像學檢查。

    氯胺酮濫用者可出現腦白質和腦灰質的損害，有條件者可進行頭顱CT、MRI等檢查。伴有泌尿系統損害者，應進行腎臟和膀胱的影像學檢查， B超、CT等影像學檢查可有雙腎積水、輸尿管擴張、膀胱攣縮等改變。膀胱鏡檢提示不同程度膀胱急性炎症。

    （三）心理評估。

    1．成癮行為與心理渴求的評定：可應用成癮嚴重程度指數量表（ASI）及視覺類比量表（VAS）評定成癮及心理依賴其嚴重程度。

    2．精神症狀評估：可使用症狀自評量表（SCL-90）、焦慮自評量表（SAS）、抑鬱自評量表（SDS）、漢米爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑鬱量表(HAMD)和簡明精神病量表（BPRS）等量表對精神症狀的嚴重程度進行評估。

    3．人格特徵評估：可應用多種測驗以多角度、多維度評估患者的人格特徵。

    常用量表包括：明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）、艾森克人格問卷(EPQ)以及卡特爾16項人格因素量表(16PF)。

    4．認知功能評估：可選用韋氏記憶測驗(WMS)和韋氏智力測驗(WAIS)、威斯康辛卡片分類測驗(WCST)和連線測驗等方法對記憶力、智力以及分析判斷能力進行評估。

    另外，濫用氯胺酮後性衝動較為強烈，易引發不當性行為，增加性傳播疾病的機會，也應常規進行性傳播性疾病，如梅毒血清學檢測以及HIV抗體檢測等。

    三、診斷與鑒別診斷

    (一)診斷。

    1. 病史詢問。

    （1）藥物使用史：應盡可能獲得氯胺酮使用情況，如使用時間、頻度、使用劑量、使用感受等，也要了解其他成癮物質（包括酒精）濫用情況，以及既往藥物濫用治療情況等。

    （2）軀體問題: 包括鼻腔粘膜損傷、鼻中隔穿孔，泌尿系統症狀等，也要詢問軀體疾病情況，如肝炎史、顱腦外傷史、軀體損傷史、結核史、肺部感染史和性病史等。

    （3）其他精神障礙：濫用氯胺酮可以導致各種精神問題，如幻覺、妄想、譫妄、焦慮和抑鬱等。濫用也可以加重原來的精神疾病。要了解精神症狀最早出現的時間，確定是否和濫用氯胺酮有關。

    2. 診斷要點。

    （1）急性中毒：在氯胺酮使用過程中或使用後發生，症狀表現與使用劑量、使用者的耐受性等有關，具有自限性。臨床表現多種多樣，如精神症狀、呼吸系統、循環系統與神經系統症狀和體徵等。

    急性中毒時常出現譫妄狀態，患者意識模糊、定向障礙，表現為不理解環境，無法進行深入交談等，症狀消失後患者往往不能回憶當時狀況。患者意識模糊，同時還有明顯的錯覺、幻覺、妄想等精神症狀，以及衝動、攻擊、自傷等行為紊亂症狀。臨床上，氯胺酮為脂溶性，即使尿中、血液中不能檢出氯胺酮，仍可能有急性中毒症狀。

    （2）依賴綜合徵：特徵為強迫性覓藥行為、渴求等行為失控症狀，軀體上表現耐受性增加與戒斷症狀。與阿片類相比，戒斷症狀往往不嚴重，如果患者不合作，給診斷帶來困難。

    （3）精神病性障礙：以幻覺、妄想、行為紊亂為主要臨床表現。與精神分裂症相比，與氯胺酮濫用有關的幻覺、妄想生動鮮明，患者往往有明顯的情緒反應。發生過幻覺、妄想的氯胺酮濫用者在症狀消失後，非常小劑量再次使用也可誘發幻覺、妄想。

    （4）認知功能損害：較常見，往往不被注意，主要表現為記憶力、理解力下降，注意力不集中，新知識學習困難，抽象思維較差等。慢性使用者持續時間較長，較難逆轉。

    （5)氯胺酮相關泌尿系統損傷：患者有明確的氯胺酮濫用史，臨床表現以尿頻、尿急、尿痛、血尿等下尿路症狀為主，影像學檢查發現膀胱攣縮，容量變小，膀胱壁不均勻增厚時，應考慮本病。

    臨床可參考《ICD-10使用致幻劑形成的障礙的診斷標準》做出診斷。

    （二）鑒別診斷。

    1. 精神分裂症：氯胺酮所致精神病性障礙應與精神分裂症鑒別。氯胺酮濫用史，幻覺、妄想、情感淡漠等精神病性症狀的出現與氯胺酮使用在時間上密切相關，氯胺酮實驗室檢測陽性結果等有助鑒別。此外，氯胺酮所致精神病性障礙一般病程較短，症狀緩解較快。

    2. 心境障礙：氯胺酮濫用者可出現情感高漲、話多、易激惹、興奮、衝動等類躁狂狀態，亦可出現情緒低落、愁眉苦面、精神不振、唉聲嘆氣、對事物不感興趣、少語、動作遲緩等抑鬱狀態，故應與心境障礙鑒別。氯胺酮濫用史、氯胺酮濫用與心境改變密切相關、氯胺酮實驗室檢測結果陽性等有助於鑒別。

    3. 焦慮症：氯胺酮濫用者可伴有緊張不安、擔心、提心吊膽、心煩意亂、坐立不安等焦慮狀態的表現，應與焦慮症鑒別。根據氯胺酮濫用史等可資鑒別。

    4. 其他藥物所致精神障礙：氯胺酮所致精神障礙者常有多藥物濫用的情形，常同時濫用其他藥物或無規律交替使用。鑒別時應注意了解具體濫用藥物與精神症狀的關係和藥物的實驗室檢測結果等。

    5. 其他藥物急性中毒：氯胺酮急性中毒常需與其他藥物急性中毒鑒別，鑒別主要依據過量用藥史，中毒臨床表現，藥物實驗室檢測結果等。

    6. 其他泌尿系統損害：氯胺酮相關泌尿系統損害應注意與尿路感染、腎結核、膀胱結核和淋病等疾病的鑒別。必要時請相關專業會診。

    四、治療

    氯胺酮濫用及相關障礙的治療遵循預防為主、個體化、綜合治療的原則。對於急性中毒病情危重者主要採取內科治療，及時搶救生命。氯胺酮有害使用應早期發現與早期干預，主要採用心理行為干預措施防止發展到依賴。對氯胺酮依賴的治療應遵循慢性復發性疾病治療原則，是一個長期康復的過程，需要進行軀體戒斷治療，然後採取藥物、心理、社會綜合治療，促進軀體、心理、社會的全面康復，重建健康的生活方式，預防復發，保持操守。氯胺酮所致精神病性障礙，以精神科治療為主，必要時應住院治療。

    氯胺酮濫用及相關障礙者與阿片類物質依賴者在臨床表現、個性行為特徵、治療和預後等方法存在諸多差異，不宜將兩類患者置於同一病房治療，以免相互影響。

    （一）急性中毒。

    對氯胺酮中毒無特異性的解毒劑，處理原則與措施同其他藥物中毒相同。如出現呼吸心跳驟停，應遵循A-B-C搶救原則給予必要的呼吸、循環支持，並及時轉送到有條件的醫院進行搶救。如患者出現急性譫妄狀態，必要時予以保護性約束，保護患者的安全。興奮躁動者可給與氟哌啶醇肌肉注射2.5-10mg/次，必要時可以重復；每日2-3次，總劑量不宜超過20mg；特別要注意軀體及生命體徵情況。

    （二）有害使用及依賴綜合徵。

    目前尚無減輕氯胺酮心理渴求的藥物，亦無特異的抗復吸治療藥物。治療上以心理社會干預措施為主。伴有其他心理障礙的可試用選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）、曲唑酮等藥物治療。

    對氯胺酮戒斷症狀治療主要是對症治療，如鎮靜催眠類藥物，抗焦慮藥和抗抑鬱藥等，同時輔以支持療法，補充水或電解質，加強營養等。

    （三）精神障礙。

    1．精神病性症狀治療：出現幻覺、妄想等精神病性症狀時，推薦使用非典型抗精神病藥物，如利培酮（1-6mg/日）、奧氮平(5-15mg/日)、喹硫平(100-600mg/日)、阿立哌唑(5-20mg/日)、齊拉西酮(5-15mg/日)等口服，也可用氟哌啶醇2-10mg/日口服，增加劑量應緩慢。精神病性症狀消失後可逐漸減少藥物劑量，視情況予以維持治療。

    2．抑鬱、焦慮症狀的治療：抑鬱症狀可使用SSRIs等新型抗抑鬱藥物，可選用鹽酸氟西汀（20-40mg/日）、鹽酸帕羅西丁（20-40mg/日）、舍曲林（50-150mg/日）、氟伏沙明（50-200mg/日）、西酞普蘭（20-40mg/日）、艾司西酞普蘭（10-20mg/日）。還可使用文拉法辛（75-200mg/日），米氮平（30 -45mg/日）或三環類抗抑鬱藥物等。

    急性焦慮症狀可使用苯二氮卓類藥物，但應注意防止此類藥物濫用，或使用曲唑酮（50-100mg/日），如焦慮症狀持續存在也可選用丁螺環酮（15-30mg/日）、坦度螺酮（20—60mg/日）或SSRIs等非苯二氮卓類藥物治療。

    （四）並發癥治療。

    1．泌尿系統損害：目前氯胺酮相關性泌尿系統損害無確切有效的治療方法，以下藥物治療對緩解症狀有一定效果。（1）抗生素：尿常規檢查有白細胞者，可使用抗生素，如頭孢克肟100mg，2次/日，氧氟沙星0.2, 2次/日，莫西沙星400mg，1次/日等。（2）腎上腺素能受體阻滯劑：如坦索羅辛0.2mg，1次/日；甲磺酸多沙唑嗪1-4mg，1次/日。（3）膽鹼能受體阻滯劑：如酒石酸托特羅定2mg，2次/日。療程應視症狀緩解情況，一般可持續用藥2-4周。必要時請相關科室會診，協助處理。

    2.鼻部並發癥治療：

    （1）慢性鼻炎：戒斷鼻吸氯胺酮是治療的關鍵。局部治療包括鼻內用糖皮質激素、減充血劑滴鼻，以及生理鹽水鼻腔沖洗等。

    （2）鼻中隔穿孔：保守治療可每日用鹽水沖洗鼻腔，用10%硝酸銀燒灼穿孔邊緣的肉芽組織，並涂以2%黃降汞等，直至穿孔癒合。無效者可行鼻中隔穿孔修補術。

    （3）鼻出血：少量出血無休克者，應取坐位或半臥位。需明確出血部位並及時止血。多數是鼻中隔前下部出血，一般出血量少，可囑患者用手指捏緊兩側鼻翼10-15分鐘，可用0.1%腎上腺素棉片置入鼻腔止血。出血量較多時，可用填塞法止血。一旦出血量大，難以止住，有可能出現休克者，應及時轉專科處理。

    （五）心理行為治療。

    與其它藥物濫用相似，氯胺酮濫用是生物、心理、社會因素相互作用的結果，依賴後會出現心理行為與家庭、社會影響等一系列不良後果，復吸也與諸多心理、社會因素有關。因此心理行為治療是氯胺酮濫用及相關障礙治療的一個重要內容。心理行為治療的主要目標包括強化患者治療動機、改變藥物濫用相關錯誤認知、幫助其識別及應對復吸高危因素、提高生活技能、提高對毒品的抵抗能力、預防復吸、建立健康生活方式、保持長期操守、適應社會生活等。主要心理行為治療方法包括：

    1.動機強化治療：幫助藥物濫用者認識到自己的問題，制訂治療計劃並改變自己的藥物濫用行為，有助於幫助藥物濫用者開始及堅持治療，提高治療的依從性與成功率。

    2.認知治療：幫助藥物濫用者改變濫用藥物的錯誤認知，幫助其正確認識治療過程中所面臨的各種問題，如心理渴求、偶吸、外在壓力和社會歧視等，認識藥物濫用的短期與長期不良後果，強化操守狀態，預防復吸。

    3.預防復吸：幫助藥物濫用者識別復吸相關高危環境，學習應對高危情境的各種技巧，提高自我應對復吸高危情景的能力，學習建立替代藥物濫用的全新生活方式，達到預防復吸、保持長期操守的目標。

    4.行為治療：通過運用獎勵和懲罰等各種行為治療技術，建立強化目標行為，強化患者保持操守及其他健康行為，幫助減少使用毒品，促進保持戒斷與康復。

    5.集體治療：以小組為單位進行心理行為治療，通過小組成員間互動與交流，共同認識與解決患者面臨的共同問題，小組成員間的正性同伴壓力可幫助建立與保持戒斷及其他健康行為方式。個體可在與小組成員交往中觀察、體驗、學習、認識和改善與他人的關係，培養良好的社會適應能力，有助於預防復吸、促進康復。

    6.家庭治療：通過改善藥物濫用者的交流方式，改善與家庭成員間的關係，促進家庭成員間的感情交流，爭取家庭支持，有助於患者康復與預防復吸。

    附件：1.氯胺酮的藥理特性和管制

    2.流行病學與濫用方式

    附件1

氯胺酮的藥理特性和管制

    一、氯胺酮的一般藥理與毒理作用

    氯胺酮(ketamine)是苯環己哌啶(N-1-phenycyclohexy- piperidine, PCP)的衍生物，屬N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyvl-D-aspartate, NMDA) 受體拮抗劑。目前臨床上多用於小兒外科手術的基礎麻醉，也可單獨用於一些小手術, 或診斷檢查、全麻誘導、複合全麻以及需反復操作的強鎮痛（如燒傷換藥)等臨床麻醉。氯胺酮可産生類精神分裂症樣症狀，在成人較突出和常見，兒童反應相對較輕。

    氯胺酮可抑制丘腦-新皮層系統，選擇性地阻斷痛覺，故具有鎮痛的藥理學作用。另一方面，氯胺酮對邊緣系統呈興奮作用，造成痛覺消失，意識模糊但不是完全喪失，淺睡眠狀態，對周圍環境的刺激反應遲鈍，呈一種意識和感覺分離狀態。

    氯胺酮不良反應與劑量相關。其毒副作用表現在：一是精神、神經系統，出現鮮明的夢幻覺、錯覺、分離狀態或分裂症，尖叫、興奮、煩躁不安、定向障礙、認知障礙、易激惹行為、嘔吐、流涎、譫妄、中等肌張力增加和顫抖等。可發生於給藥後,術後恢復期，有時幾天或幾週後仍可再現；二是心血管系統，可增加主動脈壓、心率和心臟指數,可能同交感神經興奮和外周兒茶酚胺再攝取受到抑制有關。還可增加腦血流和顱內壓以及眼壓。

    氯胺酮常用其鹽酸鹽，為白色結晶粉末，無臭，易溶于水。水溶液呈酸性（pH4.0-5.5），微溶于乙醇。可口服、肌肉注射和靜脈注射。臨床常用劑量為靜脈1-2 mg/kg；肌肉6-10 mg/kg。靜脈給藥後30-60秒起效, 持續10- 15分鐘; 肌肉給藥後3- 8分鐘起效，持續1- 4小時。動物實驗表明，靜脈注射氯胺酮2.2 mg/ kg後，血藥濃度在30秒時達30000ng/ml，10分鐘後降至1000 ng/ml。氯胺酮分佈半衰期約為11分鐘，清除半衰期約為2.5小時,總體清除率為17 ml/kg/min。主要在肝臟代謝，借助於細胞色素酶P450經去甲基作用形成仍有一定藥理活性的去甲氯胺酮，去甲氯胺酮再進一步脫氫産生脫氫去甲氯胺酮。去甲氯胺酮和脫氫去甲氯胺酮的代謝半衰期一般在3-5小時內。氯胺酮和上述二種主要代謝産物又可進一步羥基化，形成葡萄糖醛酸結合物。氯胺酮及其代謝産物可廣泛分佈于體內各個臟器及組織。氯胺酮可透過胎盤進入胎兒體內, 胎兒血漿和腦組織內的濃度可等於甚至高於孕婦體內血藥濃度。氯胺酮70-90%在肝內代謝, 5％隨糞便排除，5％以原形或去甲氯胺酮隨尿排出。有研究認為一些代謝物是造成術後恢復期幻覺、夢境等反應的原因之一。

    二、 氯胺酮管制

    2004年，國家食品藥品監督管理局將氯胺酮納入國家第一類精神藥品進行管理。

    附件2

流行病學與濫用方式

    氯胺酮濫用者具有如下特點：吸食K粉者以青少年為主，有明顯的低齡化趨勢，誘因常為好奇、受同伴影響和引誘、尋求快感和刺激等；男性居多，女性增長趨勢明顯；未婚及婚姻不穩定者居多；低文化程度者居多，學歷高者增長較快；無業、職業不穩定者居多；有向各職業群體、不同社會階層蔓延的趨勢。濫用場所常在酒吧、舞廳、迪廳、KTV和夜總會等娛樂場所，以群體性聚集吸食為主。

    濫用製品有粉劑、片劑和溶液，俗稱為“K粉”、“K仔”或“茄”或 “High粉”，其中，最常濫用的是粉劑。大多數用鼻吸和口服方式，少數通過香煙、靜脈注射、肌注等方式用藥。

    濫用劑量常為每次0.1-1克。濫用頻率一般每週2-3次，嚴重成癮者每日吸食，甚至一日數次。氯胺酮濫用者常有多藥物濫用情形，常有濫用過其他精神活性物質的經歷，如甲基苯丙胺（冰毒和麻古）、亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）、海洛因（白粉）等。

    通常在鼻吸氯胺酮5-10鐘後、口服15-20分鐘後、靜脈注射30秒鐘後産生快感，可維持1.5-3小時。其效應及不良反應與劑量有關，使用劑量愈大、毒副作用愈顯著。攝取70mg可導致中毒，至100mg會産生自我感覺良好、幻覺的、漂浮的、知覺輪換和擴張的感覺，200mg會産生幻覺，感到溫和而幻彩的世界，500mg將出現瀕死狀態，半數致死量（LD50）為臨床用量的5-10倍。