3月5日，全國政協委員、國家中醫藥管理局副局長于文明在接受中醫藥報記者專訪時呼籲：“基本醫療”和“非基本醫療”制度應給予分類改革指導，基本醫療制度體現公益性，政府應承擔責任，研究國家不同發展階段政府財政、醫保能夠保障的水平。非基本醫療制度補充完善各層次健康服務需求，應交給市場去激活調動各要素活力。兩個制度互為補充，兩隻“手”配合，滿足不同層次健康服務需求，緩解群眾就醫難題。

    “看病貴”“看病難”問題癥結何在

    新一輪國家醫藥衛生體制改革自2009年啟動以來，至今已有5年。“梳理當前醫改成績和問題，百姓讚揚醫改成績的同時，也有對醫改反映強烈的問題，如何解決‘看病貴’和‘看病難’，仍是大家最為關心的話題。”于文明解釋，“‘看病貴’問題實質是個人承擔支付佔比例太高，是醫保報銷支付問題；‘看病難’問題，則是百姓保健看病診療無序問題，保健診療缺乏科學合理就診觀念和引導制度。”

    “基本醫療與非基本醫療制度界定不清，政府和市場作用分責不明也是癥結之一。”于文明認為，從目前醫改進展來看，與現階段經濟社會發展、政府投入與醫保支出能力相匹配的基本醫療內容範圍一直不能明晰，導致基本醫療保障範圍不能確定，沒有體現十八屆三中全會強調涉及民生改革政府兜底的思維。基本醫療服務公益性質和作為公共産品，基層醫療機構和轄區大醫院如何分工分則，承擔服務和轉診，新農合、醫保支付報銷如何科學配合，尚待進一步完善。

    有調查顯示，北京市屬公立醫院每年接診外地患者的比例佔到全部接診人次的40%以上，協和醫院等中央單位屬醫院，外地病人比例佔全部接診人次的70%，住院的外地病人比例更高，而這些病人本不應該屬於北京公立醫院提供基本醫療服務的範疇。“這樣一來造成北京各大醫院人滿為患，患者不在本轄區醫院就診，轉而投向轄區外大醫院，形成了所謂‘看病難’。”同時北京本地患者每年也有非常多的非基本醫療需求。每年北京市屬公立醫療機構所承擔的基本醫療需求服務不足一半。

    基本醫療衛生服務制度缺乏轄區整體規劃，分類分級診療不明確，小病康復在社區的全科醫生“守門員”制度及雙向轉診制度沒有堅持，使就醫無序，“本該在基層醫療機構能解決的，都去了大醫院，所以形成了所謂‘看病難’。”而與此同時，發揮市場作用政策機制略顯不足，大醫院及醫務人員積極性調動也不夠。非基本醫療服務則供給不足，缺少合理規劃及商業保險支付保障，難以滿足特需百姓需求。

    “目前，在非基本醫療服務資源供給方面，由於公立大醫院只能用一種制度模式去應對所有人的服務需求，多元化的需求難以滿足，非基本醫療服務市場的活力還有待進一步促進和激活。”于文明説。

    “基本”與“非基本”醫療制度應分類指導

    2012年，北京市三級醫院的診療人次佔到全市總診療人次的60.8%。很多常見病患者並不選擇基層醫療機構就醫，社區衛生服務中心的診療人次僅佔全市診療人次的20.7%。“這顯然沒有充分發揮基層醫療資源的作用，應該有引導政策來‘強基層’、‘保基本’，並應該建立相應的長效政策機制。”于文明坦言。

    同時，由於基本醫療保險保障範圍不能確定，無法制定科學合理的醫保補償目錄，“這樣一來，應該保基本的基本醫療保險，花掉了本來就很難籌措的、比較少的醫保的錢。”而由於市場的作用沒有得到充分發揮，商業保險發展空間受限，患者實際自付比例較高，與健康支出密切相關的重疾、護理、失能等風險事故難以得到有效的救助。

    “深化醫改應該本著‘分類指導’的原則，希望國家層面進一步明確基本醫療服務與非基本醫療服務的公益屬性和市場屬性問題。”于文明解釋，基本醫療服務制度由政府高度統籌規劃，使投入和服務公平、可及、高效；而非基本醫療服務制度應最大限度發揮市場機制，激活市場要素，滿足不同層次需求。這樣，基本醫療服務制度體現公益性和政府責任，非基本醫療服務制度體現服務價值規律。

    基本醫療服務制度的水平有階段發展特徵，在於文明看來也應得到進一步明確。“基本醫療制度內容、範圍與水平，要適應同期國家經濟發展水平和基本醫療保險保障水平。政府要統籌規劃基本醫療資金和醫保資金使用，使其公平、可及、高效。”于文明認為，根據國家和各級政府總投入能力和醫保保障能力與水平，各級政府應制定中長期發展規劃目標、任務和階段性規劃目標任務。健全完善醫療服務體系的“雙向轉診機制”，完善相應的支付體系的制度、機制，健全完善基本藥物體系的制度、機制。

    同時，應發揮市場活力，促進非基本醫療服務，大力發展補充醫療保險和商業醫療保險。“13億人健康服務需求是多層次、多元的，非基本醫療服務也應是多層次多元的。”于文明説，非基本醫療應體現需求導向，根據需求不同、消費水平不同，鼓勵發展不同需求的補充醫療保險或商業醫療保險險種，建立健全相應的商業保險支付保障體系。“這樣既可滿足人民群眾不同服務需求，又可促進健康服務業可持續發展，體現服務價值規律。”

    關於“大醫院改革”于文明説：“希望能像當年國企改革試點一樣，明確法人治理結構，發揮大醫院管理、人才、技術和服務優勢，為那些有改革積極性大醫院，先給出一部分改革試點相關的政策機制，激活醫院和醫務人員積極性和發展活力。”于文明建議，對一批試點城市，可以給予相應的先行先試政策，取得大醫院改革試點經驗和改革共識後，制定全國推廣政策。發揮市場促進作用，體現服務價值規律，調動市場各要素的活力和積極性。“醫改一定要調動醫院、醫務人員積極性。”

    建立制度合理就診　發揮中醫藥特色優勢

    建立有效科學合理的社區首診、小病在社區、康復在社區、雙向轉診制度，樹立百姓科學就醫理念，是建立基本醫療服務制度的關鍵。

    “希望進一步建立、健全全科醫生首診制度和與轄區大醫院間的雙向轉診制度，發揮全科醫生‘守門員’職責，做好轄區衛生服務中長期規劃。基層政府要根據轄區服務原則，屬地聘用或任用有一定水平和條件的醫師，負責首診、轉診。”于文明建議。同時，加強宣教力度，促進百姓科學診療和健康管理科學理念。樹立首診、小病在社區，康復在社區，大病再轉診三級大醫院的科學就醫觀念。

    于文明還建議，中醫藥作為我國特有衛生資源，應進一步發揮其“簡便驗廉”特色優勢作用和地位。“中醫藥服務在基層社區，診所、門診部服務中可以不完全依賴於大型儀器檢驗檢查診療病人，在基本醫療服務，尤其是基層服務中，具有‘簡便驗廉’的特色優勢，能更好地滿足人民群眾基本醫療服務需求。”

    在非基本醫療服務中，由於是我國獨具特色的衛生資源，又具有特色服務優勢，特別是中醫藥服務貿易方面，大有發展潛力和空間。“進一步發揮中醫藥的作用，豐富和充實非基本醫療服務的同時，也促進了健康服務業的發展。”于文明説。