國衛體改發〔2014〕12號

各省、自治區、直轄市人民政府，新疆生産建設兵團：

    衛生計生委、財政部、中央編辦、發展改革委和人力資源社會保障部《關於推進縣級公立醫院綜合改革的意見》已經國務院同意，現印發給你們，請結合本地實際認真貫徹落實。

衛生計生委

財 政 部

中 央 編 辦

發展改革委

人力資源社會保障部

2014年3月26日

附件：

關於推進縣級公立醫院綜合改革的意見

    公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重點任務，縣級公立醫院（含中醫醫院，下同）改革是全面推進公立醫院改革的重要內容，是解決群眾“看病難、看病貴”問題的關鍵環節。國務院辦公廳印發《關於縣級公立醫院綜合改革試點的意見》（國辦發〔2012〕33號）以來，經過1年多的試點，改革取得了初步成效，積累了有益經驗，同時一些深層次的矛盾和問題逐漸凸顯。為貫徹落實中央關於全面深化改革的總體部署，進一步推進醫藥衛生體制改革，指導各地加快縣級公立醫院改革步伐，鞏固擴大改革成效，現就推進縣級公立醫院綜合改革提出如下意見：

    一、總體要求

    貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神，深入推動實施《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《國務院關於印發 “十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開的要求，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫院公益性質，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，更加注重改革的系統性、整體性和協同性，更加注重體制機制創新和治理體系與能力建設，更加注重治本與治標、整體推進與重點突破的統一，全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品採購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制；堅持以改革促發展，加強以人才隊伍為核心的能力建設，不斷提高縣級公立醫院醫療衛生服務水平。

    二、改革管理體制

    （一）明確功能定位。縣級公立醫院是公益二類事業單位，是縣域內的醫療衛生服務中心、農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭和城鄉醫療衛生服務體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務的重要載體。承擔縣域居民的常見病、多發病診療，危急重症搶救與疑難病轉診，農村基層醫療衛生機構人員培訓指導，以及部分公共衛生服務、自然災害和突發公共衛生事件應急處置等工作。

    （二）建立和完善法人治理結構。加快推進政府職能轉變，積極探索管辦分開的有效形式。合理界定政府和公立醫院在人事、資産、財務等方面的責權關係，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實縣級公立醫院獨立法人地位和自主經營管理權。推進縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別，縣級衛生計生行政部門負責人不得兼任縣級公立醫院領導職務。

    （三）合理配置資源。2014年底前，國家和省（區、市）制定衛生服務體系規劃以及衛生資源配置標準，各市（地）要制訂區域衛生規劃與醫療機構設置規劃，並向社會公佈。每個縣（市）要辦好1-2所縣級公立醫院。按照“填平補齊”原則，繼續推進縣級醫院建設，30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫院達到二級甲等水平。採取有效措施，鼓勵縣級公立醫院使用國産設備和器械。研究完善鼓勵中醫藥服務提供和使用的政策，加強縣中醫院和縣醫院中醫科基本條件和能力建設，積極引導醫療機構開展成本相對較低、療效相對較好的中醫藥診療服務。嚴格控制縣級公立醫院床位規模和建設標準，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。對超規模、超標準和舉債建設的地方和機構，嚴肅追究政府和醫療機構負責人的相關責任。研究制定國有企業所辦醫院的改革政策措施。

    三、建立科學補償機制

    （一）破除以藥補醫，完善補償機制。縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，取消藥品加成政策。醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。各省（區、市）制訂具體的補償辦法，明確分擔比例。中央財政給予補助，地方財政要調整支出結構，切實加大投入，增加的政府投入要納入財政預算。充分發揮醫療保險補償作用，醫保基金通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償，縮小醫保基金政策內報銷比例與實際報銷比例的差距。

    （二）理順醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，體現醫務人員技術勞務價值，綜合考慮取消藥品加成、醫保支付能力、群眾就醫負擔以及當地經濟社會發展水平等因素合理調整價格，逐步理順醫療服務比價關係。提高診療、手術、護理、床位和中醫服務等項目價格。降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格。鼓勵醫院通過提供優質服務獲得合理收入。已貸款或集資購買的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的2015年前限期降低價格。價格調整政策與醫保支付政策相互銜接。

    （三）落實政府投入責任。縣級人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，全面落實政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務和緊急救治、支邊、支農公共服務等政府投入政策。中央財政和省級財政給予適當補助。落實對中醫的投入傾斜政策。

    四、完善藥品供應保障制度

    （一）改革藥品集中採購辦法。縣級公立醫院使用的藥品，要依託省級藥品集中採購平臺，以省（區、市）為單位，按照質量優先、價格合理原則，採取招採合一、量價挂鉤、雙信封制等辦法開展集中招標採購，同時允許地方根據實際進行不同方式的探索。進一步增強醫療機構在藥品招標採購中的參與度；鼓勵跨省聯合招標採購，保證藥品質量安全，切實降低藥品價格，有效遏制藥品購銷領域的腐敗行為和不正之風。對臨床必需但用量小、市場供應短缺的藥物，可通過招標採取定點生産等方式確保供應。逐步建立基本藥物與非基本藥物採購銜接機制。縣級公立醫院要按照規定優先使用基本藥物。堅持公開透明、公平競爭，推進高值醫用耗材網上陽光采購，縣級公立醫院和高值醫用耗材生産經營企業必須通過省級集中採購平臺開展網上交易。在保證質量的前提下，鼓勵採購國産高值醫用耗材。加強省級藥品集中採購平臺能力建設，保障藥品採購工作的實際需要。提高採購透明度，藥品和高值醫用耗材採購數據實行部門和區域共享。

    （二）保障藥品供應。藥品配送原則上由中標企業自行委託藥品經營企業配送或直接配送，減少流通環節，規範流通秩序。嚴格採購付款制度，制訂具體付款流程和辦法。無正當理由未能按時付款的，採購機構要向企業支付違約金。省級衛生計生和財政部門負責監督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。建立全國統一的藥品採購供應信息系統，逐步完善低價、短缺藥品的供應保障機制。

    （三）建立嚴格的誠信記錄和市場清退制度。加強藥品集中採購及配送工作的監督管理，建立不良記錄。對採購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價格或惡意壓低價格，中標後拒不簽訂合同，供應質量不達標藥品，未按合同規定及時配送供貨，向採購機構、縣級公立醫院和個人進行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案並進行處理，由省級衛生計生行政部門將違法違規企業、法人代表名單及違法違規情況向社會公佈，並在公佈後1個月內報送國家衛生計生委，由其在政務網站轉載，所有省（區、市）在一定期限內不得允許該企業及其法人代表參與藥品招標採購或配送。違反相關法律法規的，要依法懲處。

    五、改革醫保支付制度

    （一）深化支付方式改革。在開展醫保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。嚴格臨床路徑管理，保證醫療服務質量。科學合理確定付費標準，建立醫療保險經辦機構和定點醫療機構之間談判協商機制和風險分擔機制。醫保經辦機構要根據協議約定按時足額結算並撥付資金。

    （二）加強醫保對醫療服務的監督和制約。充分發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。利用信息化手段，逐步健全醫保對醫務人員用藥、檢查等醫療服務行為的監督。加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥佔比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術和擇期手術率等指標的監控。

    六、深化人事、分配製度改革

    （一）合理核定編制。各地可結合實際研究制訂縣級公立醫院人員編制標準，合理核定縣級公立醫院人員編制總量，並進行動態調整，逐步實行編製備案制。

    （二）改革人事制度。落實縣級公立醫院用人自主權，新進人員實行公開招聘。優化人員結構，按標準合理配置醫師、護士、藥師和技術人員、管理人員以及必要的後勤保障人員。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結合實際妥善安置未聘人員。完善縣級公立醫院醫務人員參加社會保險制度，為促進人才合理流動創造條件。

    （三）建立適應行業特點的薪酬制度。結合醫療行業特點，建立公立醫院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。根據績效考核結果，做到多勞多得、優績優酬、同工同酬，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨幹和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴禁給醫務人員設定創收指標，嚴禁將醫務人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入挂鉤。允許公立醫院醫生通過多點執業獲取合規報酬。

    （四）建立科學的績效評價機制。制訂縣級公立醫院績效考核辦法，將醫院的公益性質、運行效率、群眾滿意度等作為考核的重要指標，考核結果與醫保支付、財政補助、工資水平等挂鉤，並向社會公開。把醫務人員提供服務的數量、質量、技術難度和患者滿意度等作為重要指標，建立以社會效益、工作效率為核心的人員績效考核制度。

    七、加強醫院管理

    （一）落實院長負責制。完善公立醫院院長選拔任用制度，強化院長任期目標管理，建立問責機制。完善院長激勵和約束機制，嚴禁將院長收入與醫院的經濟收入直接挂鉤。加強院長管理能力培訓，探索建立院長任職資格管理制度。

    （二）優化內部運行管理。健全醫院內部決策執行機制。完善以安全、質量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責任制度，強化成本控制意識。嚴格執行醫院財務會計制度，探索實行總會計師制。健全財務分析和報告制度，對醫院經濟運行和財務活動實施會計監督，加強經濟運行分析與監測、國有資産管理等工作。健全內部控制制度，建立健全醫院財務審計和醫院院長經濟責任審計制度。實施院務公開，發揮職工代表大會的作用，加強民主決策，推進民主管理。

    （三）規範醫療服務行為。完善公立醫院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進合理用藥，保障臨床用藥安全、經濟、有效。鼓勵探索醫藥分開的多種形式。鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強臨床路徑和診療規範管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。加強醫療行風建設，促進依法執業、廉潔行醫。強化問責制，嚴肅查處工作嚴重不負責任或失職瀆職行為。

    八、提升服務能力

    （一）建立適應行業特點的人才培養制度。建立健全住院醫師規範化培訓制度，到2020年新進入縣級公立醫院的醫生必須經過住院醫師規範化培訓。加強縣級公立醫院骨幹醫師培訓，研究實施專科特設崗位計劃，引進急需高層次人才。

    （二）推進信息化建設。在國家統一規劃下，加快推進縣級醫藥衛生信息資源整合，逐步實現醫療服務、公共衛生、計劃生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯互通、信息共享。加快縣級公立醫院信息化建設，著重規範醫院診療行為和提高醫務人員績效考核管理能力。充分利用現有資源，開展遠程醫療系統建設試點，推進遠程醫療服務。強化信息系統運行安全，保護群眾隱私。

    （三）落實支持和引導社會資本辦醫政策。完善社會辦醫在土地、投融資、財稅、價格、産業政策等方面的鼓勵政策，優先支持舉辦非營利性醫療機構，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域。放寬社會資本辦醫準入範圍，清理取消不合理的規定，加快落實在市場準入、社會保險定點、重點專科建設、職稱評定、學術地位、醫院評審、技術準入等方面對非公立醫療機構和公立醫療機構實行同等對待政策。支持社會資本舉辦的醫療機構提升服務能力。非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價。研究公立醫院資源豐富的縣（市）推進公立醫院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。

    九、加強上下聯動

    （一）促進醫療資源縱向流動。以多種方式建立長期穩定的縣級公立醫院與基層醫療衛生機構、城市醫院分工協作機制。縣級公立醫院要加強對基層醫療衛生機構的技術幫扶指導和人員培訓，健全向鄉鎮衛生院輪換派駐骨幹醫師制度，建立長效機制。可採取推薦優秀管理人才參加鄉鎮衛生院選聘等形式，提升鄉鎮衛生院管理水平。全面落實城市三級醫院對口支援縣級公立醫院制度，提高縣級醫院技術和管理水平。採取政策支持、授予榮譽等措施，引導城市大醫院在職學科帶頭人、醫療骨幹全職或兼職到縣級公立醫院工作，併為其長期在縣級公立醫院工作創造條件。鼓勵已退休的學科帶頭人、業務骨幹到縣級公立醫院服務。

    （二）完善合理分級診療模式。制訂分級診療的標準和辦法，綜合運用醫療、醫保、價格等手段，逐步建立基層首診、分級醫療、雙向轉診的就醫制度。建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構之間的便捷轉診通道，縣級公立醫院要為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利。充分發揮醫保的杠桿作用，支付政策進一步向基層傾斜，拉開不同級別定點醫療機構間的報銷比例差別。完善縣外轉診和備案制度，力爭2015年底實現縣域內就診率達到90%左右的目標。

    十、強化服務監管

    （一）嚴格行業管理。衛生計生行政部門要完善機構、人員、技術、設備的準入和退出機制。加強縣級公立醫院醫療質量安全、費用控制、財務運行等監管，嚴格控制醫藥費用不合理過快增長。做好醫療費用增長情況的監測與控制，加強對高額醫療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫用耗材使用等的回溯檢查力度，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。

    （二）發揮社會監督和行業自律作用。推進醫院信息公開，定期公開財務狀況、績效考核、質量安全等信息。加強醫療行業協會（學會）在縣級公立醫院自律管理監督中的作用。建立完善醫務人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務人員各項基本信息、年度考核結果以及違規情況等。建立社會監督評價體系，充分聽取社會各方面意見。改革完善醫療質量、技術、安全和服務評估認證制度。探索建立第三方評價機制，全面、客觀地評價醫療質量、服務態度、行風建設等。

    （三）促進醫患關係和諧。強化醫務人員人文素質教育，進一步加強醫德醫風建設。加強輿論宣傳和引導，營造全社會尊醫重衛的良好氛圍。加強醫療糾紛調處，完善第三方調解機制，保障醫患雙方的合法權益。依法維護正常的醫療服務秩序，嚴厲打擊傷害醫務人員和“醫鬧”等違法犯罪行為。積極發展醫療責任保險和醫療意外保險，探索建立醫療風險共擔機制。

    十一、加強組織實施

    （一）編制行動計劃。2014年縣級公立醫院綜合改革試點覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開。制定縣級公立醫院綜合改革任務具體分工方案，進一步細化分解改革任務，落實牽頭部門和進度安排，明確時間表、路線圖，切實抓好組織實施。

    （二）落實相關責任。各地、各有關部門要建立工作推進機制，嚴格落實責任制。縣級人民政府是改革實施主體，要落實責任、健全制度，切實做好實施工作。各省（區、市）深化醫改領導小組要建立督促檢查、考核問責機制，確保綜合改革的各項舉措落到實處。國務院深化醫改領導小組辦公室要會同有關部門制訂縣級公立醫院綜合改革效果評價指標體系，加強跟蹤評估，對縣級公立醫院改革行動計劃進展情況進行專項督查，定期考核，適時通報。考核結果與中央財政補助資金挂鉤。

    （三）做好宣傳培訓。開展對各級政府和相關部門領導幹部的政策培訓，加強政策解讀。深入細緻做好醫務人員的宣傳動員，充分發揮其改革主力軍作用。大力宣傳改革進展成效和典型經驗，開展輿情監測，及時解答和回應社會各界關注的熱點問題，合理引導社會預期。