近日，國務院辦公廳印發了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。就此，記者採訪了國務院醫改辦負責人。

    1．問：開展城市公立醫院改革試點的背景是什麼？

    答：公立醫院是我國醫療服務體系的主體，城市公立醫院在基本醫療服務提供、急危重症和疑難病症診療、培養醫療衛生人才等方面發揮著重要的、不可替代的作用，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰場。由於城市公立醫院改革涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配製度等諸多方面，既需要公立醫院內部綜合改革，又需要外部改革配合支持，還要與醫保制度、藥品供應保障、基層綜合改革等工作緊密銜接，因此這項改革也是一項複雜的系統工程，是醫改中最難啃的“硬骨頭”。

    為探索改革的路徑，2010年國家在17個城市啟動了公立醫院改革試點，2014年試點城市擴大到34個，今年增加到100個，2017年所有地級以上城市都將全面推開公立醫院改革。從前期實踐來看，各地積極探索，銳意創新，改革取得明顯進展，體制機制改革有序推進，便民惠民措施穩步推開，群眾的就醫條件得到明顯改善。特別是在一些重點領域、關鍵環節，比如破除以藥補醫、管理體制改革、服務價格調整、收入分配以及落實財政投入等方面，都探索了有益做法，積累了寶貴經驗，奠定了拓展深化改革試點的基礎。同時，城市公立醫院當前還存在著一些比較突出的矛盾和問題。比如，逐利機制還未完全破除，體制性機制性改革有待深化，外部治理和內部管理水平有待提升，符合行業特點的人事薪酬制度有待健全，結構佈局有待優化，合理就醫秩序還未形成，人民群眾就醫負擔依然較重等，這些問題需要通過持續努力，不斷深化改革，才能加以解決。為此，黨中央、國務院要求把深化公立醫院改革作為保障和改善民生的重要舉措，堅持公立醫院公益性的基本定位和主體作用，將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，加快推進改革試點，儘快形成可複製可推廣的經驗和改革的路子。

    2．問：城市公立醫院綜合改革試點的基本目標和基本原則是什麼？

    答：城市公立醫院改革的基本目標可以概括為“建立一個新機制、構建一個新格局，讓人民群眾有更多獲得感”。建立一個新機制，就是要破除公立醫院的逐利機制，通過落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制和現代醫院管理制度，使人民群眾得實惠、醫務人員添動力、資金保障可持續、醫院發展有後勁。構建一個新格局，就是要改變目前公立醫院資源分佈不均衡，各級各類醫療衛生機構各自為戰，大醫院人滿為患、基層醫療衛生機構門庭冷落的局面，促進優質醫療資源下沉，構建佈局合理、分工協作的醫療服務體系，引導形成合理有序的分級診療和就醫格局，讓群眾更好地獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

    深化城市公立醫院綜合改革要堅持“三個原則”。一是堅持改革聯動原則。推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，促進區域內公立醫療機構同步改革，強化公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作和上下聯動，與社會辦醫協調發展，營造良好的公立醫院改革環境，增強改革的系統性、整體性和協同性，避免出現改革“孤島”，形成改革的疊加效應。二是堅持分類指導原則。目前，全國各地分佈著約6800家城市公立醫院，具有不同的功能定位、層級類型，所處區域的經濟社會發展水平也不相同，情況比較複雜。因此要針對不同地區、不同層級、不同類型、不同功能的公立醫院，精準把脈、精確制導，在醫保支付、價格調整、績效考評等方面進行差別化的指導，因地制宜，制定具體的實施方案。三是堅持探索創新原則。當前，公立醫院改革到了爬坡過坎、攻堅克難、持續推進的關鍵時期。在中央確定的改革方向和原則下，鼓勵地方發揚首創精神、大膽探索、開拓創新，突破政策障礙和利益藩籬，建立符合實際的體制機制。

    3．問：城市公立醫院綜合改革試點的重點任務是什麼？

    答：公立醫院改革千頭萬緒，要抓住牛鼻子，才能達到牽一髮動全身的效果。這次城市公立醫院改革要重點抓好以下任務：一是破除公立醫院以藥補醫機制，建立公立醫院運行新機制。試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，取消藥品加成（中藥飲片除外），建立科學補償機制。二是改革公立醫院管理體制，建立現代醫院管理制度。合理界定政府、部門、公立醫院、患者和社會各方面的責權關係，構建決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。三是強化醫保支付和監控作用，支付方式改革要覆蓋區域內所有公立醫院並逐步覆蓋所有醫療服務。加強各類醫療保障制度的銜接，有效減輕群眾醫藥費用負擔。四是建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。改革編制和人事制度，落實公立醫院用人自主權。通過薪酬制度改革，著力體現醫務人員技術勞務價值，並完善績效考核制度，激勵醫務人員提高服務數量和質量，增強群眾滿意度。五是構建各類醫療機構協同發展的服務體系，強化上下聯動的分工協作機制。加強人才隊伍培養，提升服務能力。同時分類推進社會力量參與公立醫院改革，擴大服務資源，滿足多層次需求。六是推動建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。提高基層服務能力，推行全科醫生簽約服務，增強群眾對於基層醫療衛生服務的信任度。完善與分級診療相適應的醫保支付政策，暢通轉診渠道，調控引導群眾合理就醫。七是加快推進醫療衛生信息化建設。構建完善的區域人口健康信息平臺，逐步實現與居民健康相關信息的業務協同、信息共享，推動建立綜合監管、科學決策、精細服務的新模式。全面實施 “健康醫療信息惠民行動計劃”，方便群眾看病就醫。

    4．問：破除公立醫院逐利機制，建立運行新機制，應該從哪些方面著手？

    答：破除以藥補醫機制是扭轉公立醫院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫院改革必須要解決的首要問題。以藥補醫機制是計劃經濟時期藥品加成政策在市場經濟條件下發生變異而逐步演變成的一種逐利機制，這種機制使公立醫院運行偏離了公益性軌道。破除以藥補醫機制，首先必須取消藥品加成，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，並同步實行綜合改革，建立新的運行機制，使公立醫院真正回歸到公益性的軌道上來。

    一是落實政府四個責任。要落實政府的領導責任，根據政府舉辦公立醫院的宗旨，明確公立醫院的職責和改革發展目標，建立科學的治理機制，確保實現政府辦醫目的。要落實政府的保障責任，落實財政對公立醫院基本建設、設備購置、重點學科發展、人員培訓、公共衛生、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續的補償機制。要落實政府的管理責任，完善公立醫院的發展規劃、財務預算、績效考核、質量安全、人事薪酬等各項管理制度，促進公立醫院圍繞公益性目標提高運營效益。要落實政府的監督責任，加強對醫院和醫務人員執業行為和質量安全的監管，引導建立多方監督機制，保證其依法、合規、安全、有效地為群眾提供醫療衛生服務。

    二是理順醫療服務價格。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾總體負擔不增加的前提下，經過科學測算，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，調整醫療服務價格。通過取消藥品加成，降低藥品、醫用耗材費用和大型醫用設備檢查治療價格，留出空間，合理調整提升體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，提高業務收入中技術勞務部分比重，改變公立醫院收入結構，提高公立醫院的運行效益。要強調的是，調整醫療服務價格不僅僅補償取消藥品加成所造成的損失，而是補償新機制的運行成本。因此，價格調整要進行詳細測算、統籌考慮，並將醫療服務價格、醫保支付、分級診療等政策相互銜接，既要體現醫務人員的勞動價值，還要兼顧患者和醫保的承受能力，切實防止增加患者特別是弱勢群體的看病就醫負擔。

    三是改革藥品採購機制。這是切斷以藥補醫機制利益鏈的重要環節。當前藥品和耗材費用虛高是加重群眾看病負擔和醫院運行成本的重要因素。國際和國內的實踐充分證明，實行“招採合一、量價挂鉤、雙信封制”的集中招標採購辦法，有利於切斷以藥補醫利益鏈條，有利於降低藥品虛高價格，有利於遏制藥品流通領域的腐敗行為，有利於促進藥品生産流通企業健康發展。特別是通過降低藥品和耗材虛高價格，能夠有效擴大醫療服務價格調整的空間，為破除以藥補醫機制、建立新的運行機制奠定基礎。因此，近期國務院出臺了《關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》，針對不同類別的藥品，明確了分類採購的辦法。特別是對臨床用量大、多家企業生産的基本藥物和非專利藥品，要發揮省級集中批量採購優勢，由省級藥品採購機構採取雙信封制公開招標採購，以量換價；對部分專利藥品、獨家生産藥品，建立公開透明、多方參與的價格談判機制，醫院作為採購主體，按中標價格和談判結果採購藥品，擠出流通環節的水分。

    四是深化人事分配製度改革。人事分配製度改革的核心就是要將堅持公益性和調動醫務人員積極性統一起來，建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。公立醫院改革就是既要打破“大鍋飯”，又要堅決切斷醫務人員收入和藥品、檢查、耗材等收入之間的挂鉤機制，通過科學的薪酬制度和相配套的激勵機制，形成正確的導向，促進醫務人員更好地為群眾服務。

    五是加強醫院精細化管理。要推進醫保支付方式改革，運用信息化手段，改善醫院管理和服務流程，強化財務和質量等各類管理，杜絕浪費，減少冗員，優化組織和人員結構，大幅降低醫院運行成本，提高運行效率和服務質量，增強補償機制的可持續性。

    5．問：採取哪些措施確保城市公立醫院改革任務落地？

    答：一分部署九分落實。城市公立醫院改革要真正取得實效，惠及廣大群眾需要各地和各部門切實加強組織領導，以敢啃硬骨頭的精神，攻堅克難，把這項工作抓實抓好。

    一是強化組織保障。各試點城市要將城市公立醫院改革作為全面深化改革領導小組的重要工作，黨委、政府主要領導負總責，分管領導具體抓，明確部門職責，責任到人。要將公立醫院改革工作納入試點城市政府績效考核內容，使改革成效成為評價政府績效和幹部業績的一個“風向標”。

    二要建立聯動機制。建立試點城市國家、省、市公立醫院改革聯動機制，確保試點區域內所有的公立醫院都納入改革範圍整體推進，並與縣級公立醫院綜合改革協調聯動，統籌推進。

    三要明確進度安排。試點城市要結合實際制定具體實施方案，明確時間表、路線圖，把握好改革重點任務、優先順序、推進方式。

    四要加強督導評估。各省（區、市）都要建立督導、考核、評估、問責機制，督促試點城市整體推進改革任務。相關部門要制定改革效果評價指標體系，建立定期通報和退出機制，對改革進展滯後的地區向省政府通報並落實問責。

    五要及時總結宣傳。各部門將密切跟蹤工作進展，及時總結經驗，研究解決改革中出現的新情況新問題，加快推廣應用相對成熟的改革經驗。大力宣傳和解讀改革的政策措施，營造改革的良好氛圍。