分級診療是醫療服務精細化的必由之路
專家解讀國務院辦公廳《關於推進分級診療制度建設的指導意見》

    分級診療是我國當前醫改的重要內容，紮實有序推進分級診療制度建設，標誌著我國醫改進入新階段，醫療服務發展模式開始轉型。由過去幾年重點建立和完善醫療保障制度，強化患者費用保障機制，到同步重視精細化管理服務；從強調包括公立醫院改革在內的體制改革，到同步重視醫療資源配置和使用，分級診療將供方和需方有機連接起來，將改革和發展統一起來，將管理和服務結合起來。深入認識和理解分級診療的文件精神，做好分級診療試點工作，需要把握以下幾點。

    一、深入領會文件關於合理配置和科學使用醫療資源的精神，明確各層級醫療機構定位是做好分級診療工作的基礎。當前我國在看病問題上與過去的情況相比發生了很大的轉變，出現了新的特徵，既不是過去的整體上“缺醫少藥”的問題，也不是簡單的“看病貴，看病難”的問題，而是看病就醫過多集中在大醫院，導致醫療成本增高，大醫院人滿為患，挂專家號難的問題。解決這個問題的治本之策，就是合理配置醫療資源，使優質醫療資源下沉，同時，建立分級診療體系，使醫療資源發揮最佳的效能。

    文件提出城市三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務；城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，急危重症患者搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。這個工作目標不僅是分級診療的工作目標，也是醫改工作的重要內容，更是研究制定“十三五”規劃所必須重點謀劃的問題，逐步建立與分級診療工作相適應的、完善的醫療服務體系。

    二、按照文件要求，建立以患者為中心的醫療機構之間的分工合作機制是分級診療工作的核心。分級診療的精髓是以患者為中心的整合式醫療，醫療機構提供連續性的醫療服務。醫療服務資源佈局圍繞需求來配置，醫療服務的流程圍繞方便患者來設計，分級診療的目標就是方便群眾看病就醫，為他們提供高質量的便捷服務。過去，由於缺乏分級診療，經常出現患者有病亂投醫的情況，既影響了診治，又浪費了醫療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉診，轉診到那家醫院，找哪位專家合適，醫療機構和醫生之間應該發揮應有的作用，醫療機構之間建立起制度化的溝通機制，重新優化醫療機構的分工合作機制，以最大程度的方便患者就醫。

    文件提出“構建醫療衛生機構分工協作機制”，特別提出“嚴控醫院床位規模不合理擴張，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率”。這對做好上下級醫院之間的分工合作提出了很高的要求。首先是疑難病症能夠及時收治，目前大醫院的病種結構特徵不明顯，有相當部分的普通病人在大醫院就診。因此，如何將應該收的病人收下，應轉下去的病人能夠轉下，這是第一個要解決的問題。第二，是實現向下轉診。這是分級診療中的一個難點，也是重點。這個環節必須要打通，否則分級診療就無法運轉起來。要做到這一點，就要研究制定適應分級診療的診療標準，各地根據實際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據，該上轉的上轉，該下轉的下轉，只有這樣分級診療制度建設就抓住了根本，就會産生積極效果。

    三、按照文件精神，自願原則是當前試點階段需要重點把握的一個問題。文件提出“立足我國經濟社會和醫療衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自願、統籌城鄉、創新機制的原則”，開展分級診療工作。其中自願原則需要深入理解。首先，分級診療制度是國際上通行的做法，也是醫療服務精細化管理的必由之路。筆者認為：分級診療是由一系列規章制度、人才技術和激勵約束機製作保障的，不同層級、不同類別醫療機構之間在醫療服務上的一種分工合作的狀態，可以有多種實現形式，其實質是一種基於醫療服務需求的逐級篩選過程以及醫療資源配置和使用效率最大化、患者管理服務精細化的醫療服務形態。因此，分級診療從制度建設角度看，是必須做的，不是可有可無的。第二，當前我國醫療資源配置不均衡的問題很突出，基層醫療服務能力不足、人才缺乏，多數地方不具備強制實行分級診療的條件，很多配套措施亟待調整和完善。因此，不能用強制的辦法進行。應基於實際情況，主要採取激勵的措施，不搞一刀切。既避免操之過急，又要積極推進，鼓勵群眾自願參與。第三，讓積極參與的患者獲得益處。在一些地方，根據當前管理的基礎、現實條件，可以選擇一些病种先行進行分級診療。起步階段可以是少而精，病種可以不多，但管理服務一定要到位，做到精細化管理。讓群眾體會到分級診療的便捷和益處，試點地區做出分級診療的品牌，群眾有了好的體驗和正確認識，就為總結經驗和全面推開打下了好的基礎。

    四、及時出臺配套政策，把握好機制轉變和利益平衡這個關鍵點，使分級診療逐步深入並能持續發展。要深刻認識到，分級診療工作“牽一髮而動全身”，其實質是利益格局的調整，特別是醫療機構之間的利益再調整和再平衡。因此，分級診療的支持政策要配套，讓患者在獲得高質量服務的同時，同步實施分級診療的制度建設。

    在醫保支付方式改革方面，文件提出要強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等複合付費方式；探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費；完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例；將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點範圍。在價格政策方面，文件提出合理制定和調整醫療服務價格，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導；理順醫療服務比價關係，建立醫療服務價格動態調整機制。財政部門要落實財政補助政策。其他有關部門要按照職責分工，及時出臺配套政策，抓好貫徹落實。

    這些配套政策應瞄準建設分級診療制度這個總目標，協同配套，形成合力。改變過去無序就醫的舊機制，逐步建立科學配置和使用醫療資源，有序就醫的新機制，使醫改不斷深入，促進我國衛生事業持續健康發展，讓患者在分級診療制度建設中獲得實惠。（中國人民大學醫改研究中心主任 教授 王虎峰）