公立醫院改革怎樣突破四道難關？
——對話泰達國際心血管病醫院院長劉曉程

新華社北京4月27日電（新華社記者）儘管“低水平、廣覆蓋”的全民醫保制度贏得廣泛讚譽，但百姓“看病難、看病貴”，醫護人員待遇低、藥價虛高等現象依然存在。國務院辦公廳近日印發的《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》提出，醫改要進一步突出重點領域和關鍵環節，增強改革創新力度，進一步推進醫療、醫保、醫藥三醫聯動。

近年來，位於天津經濟技術開發區的泰達國際心血管病醫院在公立醫院改革中的探索備受業界矚目。圍繞當前改革的四個突出難點，記者專訪了該院院長劉曉程。

醫療服務重心下移 讓老百姓看病容易且省錢

問：近年來，大家普遍感覺是老百姓看病花的錢更多了，你覺得原因是什麼？如何解決？

劉：2014年中國醫改藍皮書顯示，2008至2012年，我國個人衛生支出佔衛生總費用的比重由40.4%下降到34.4%，個人絕對衛生支出卻在逐年上漲，2012年個人衛生支出的絕對金額較2008年上漲了64.31%。

2009年以來，政府加大了投入，基層醫療機構的硬體設施有顯著提升，但“軟體”始終是短板。城市大醫院醫生下不來，即使百姓有了“新農合”的看病錢，有病仍要涌向城市大醫院。同時，城市大醫院順應需求繼續“開疆擴土”，醫院規模從“航母”變成“超級航母”，又進一步加劇了“看病難、看病貴”。如果基層醫療機構持續萎縮、大醫院不斷擴張這種頭重腳輕的局面不改變，“看病難、看病貴”的惡性循環將愈演愈烈。

當務之急是制定國家區域衛生規劃，通過加大投入和配套改革，真正使醫療服務重心下移，同時嚴格限制城市大醫院發展規模。具體來説，一是基層醫療服務必須去行政化，打破收支兩條線和“大鍋飯”，用績效考核的辦法支付行政費用和醫保經費，充分調動基層醫務工作者的積極性。二是強化基層首診，推進雙向轉診和差異化醫保支付。三是同步進行城市大醫院的體制改革，使板結的人才流動起來、走下去，真正實現重心下移。備受青睞的醫聯體無法取代國家區域衛生規劃。

醫保“入不敷出”亟待供需雙方共同參與改革

問：國家加大了財政醫療衛生的投入並未減輕個人直接負擔，你怎麼看待這個問題？

劉：2009至2014年，全國財政醫療衛生累計支出4萬多億元，其中中央財政支出累計1.2萬億元，使我國城鎮居民基本醫療保險人均財政補貼的增幅一直高於人均個人繳費增幅。

國家只補需方（患者），而沒有對（供方）醫院的體制“動真格”，如同澆花的水管上到處都是孔，縱使水壓再高，而到了遠端噴水口卻仍噴不出來——這種花大錢不討好的局面，百姓負擔當然很難減少。醫保“入不敷出”的局面也亟待供需雙方共同參與改革，第一，在全國醫保覆蓋達95%的大好形勢下，應積極實施醫保立法，使參加醫保成為公民的義務和責任。第二，應採取病種付費而非總額預付的綜合管理辦法。醫保定期公佈所轄區域內醫療機構單病種費用順位，逼使效率低下、質次價高的醫院整改或被淘汰。在公平競爭中對不同所有制醫院門檻要一樣高，要一視同仁。第三，實行醫保管辦分離，鼓勵社會組織競爭辦醫保，形成優勝劣汰的醫保體系。第四，通過綜合治理，堵住醫院上遊批藥、生産、定價、流通、採購的層層漏洞，把省下的錢補貼醫院，使醫院回歸公益性。建立這樣的良性機制，政府財政和百姓的支出不僅不會上升，反而必會下降。

政府打出“組合拳”使藥品價格回歸理性

問：藥價虛高這個問題應怎樣解決？

劉：我國關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見提出，力爭到2017年試點城市公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。

藥價虛高的原因是藥物政策和管理碎片化。除了醫院要進行自身脫胎換骨的體制改革外，對醫院上遊有四大環節必須整治，才能使藥品價格回歸理性。一要加快建立國家基本藥物制度，嚴格審批仿製藥，限定用藥品規和通用名，不重復審批巧立名目的同一化學名藥物。二是要整頓藥品生産行業，關停並轉規模小、質次成本高的一部分産品重復的制藥企業。三是要取消導致集中腐敗的國家定價特權。四是要整頓流通領域。只有由政府或醫保集中採購，形成單一採購主體，進行招採合一、量價挂鉤的陽光下交易，才能降低虛高藥價。

政府通過上述一套組合拳使藥品價格回歸理性後，將為財政和醫保節省大量資金，不僅會解除醫保“穿底”的危機，而且能使政府不僅不用加大投入，反而把大量節省下的資金返補給醫院，將使醫院的活力大增，進入良性運行。

建立良性補償機制杜絕醫生收“紅包”、拿回扣

問：為什麼醫生收紅包、拿回扣等現象屢禁不絕？

劉：如僅有個別醫生收紅包吃回扣，我們可以説這是道德淪喪的個案。但類似現象普遍存在，一定還要追查體制之痛。醫生的教育週期最長、執業風險最大、身心壓力最大。如果國家不為公立醫院建立良性補償機制，不給予醫生合理薪酬，醫院和醫生就得變相掙錢。不保基本、不強基層，大病小病都往大醫院涌，使供求矛盾激化，也是“黃牛”和“紅包”禁而不止的重要原因。

公有制醫院體制改革首當其衝是要取消行政級別和事業單位編制，根據實際工作量自主聘用員工，徹底打破鐵飯碗，以崗位管理取代身份管理。這是醫院增加活力、醫生多點執業和服務基層的大前提。同時，應建立國家區域衛生規劃，對區域內醫院要有明確的規劃數量、等級和規模，用績效考核的辦法對醫院的工作數量和質量進行評價，實施合理的差額補助。在上級醫院競聘不到崗位者可由政府主導或市場調節分流到下級醫療機構，做到下崗不失業。這也是人才下移的重要措施之一。