城鎮居民醫保與新農合整合後基金規模壯大共濟能力增強

“醫療保險制度的基本功能，是籌集資金、分擔風險與購買服務。”首都經濟貿易大學勞動經濟學院教授朱俊生説，“任何一個國家實施的政策，都通過影響醫療保險制度的這三大功能，來動員足夠多的資源提供基本醫療服務，為參保患者特別是發生大額醫療費用支出的參保患者提供資金保障，避免其陷入貧困。”

城鄉居民醫保整合後，壯大了資金籌集規模，提高了抗風險能力，讓醫保部門在購買服務時有了更多的“話語權”，可以為參保者提供更優質的服務。

統籌層次提高抗風險能力強

從各地實踐來看，城鄉居民醫保整合後，不但提高了就醫層次、增加了定點醫療機構、讓參保人的就醫選擇更多，而且隨著參保人數的增加，基金規模也隨之擴大，基金的互助共濟能力和抗風險能力大大增強。

“山東省整合城鄉居民醫保前，新農合是縣級統籌，不但各地政策差異較大，而且基金支撐能力比較脆弱，全省17個市中有8市新農合出現超支。”山東省人社廳有關負責人説。整合後的城鄉居民醫保實行市級統籌，統籌層次提高了，基金規模壯大了，基金自我調節能力增強了，超支問題迎刃而解。“目前17市都沒有出現超支，城鄉居民醫保進入可持續發展階段。”

“一個縣的籌資能力是有限的，有的地方大病患者較多，基金可能收不抵支。通過逐步提高統籌層次，基金規模大了。根據大數定律，基金抗風險能力提升了，這就有利於為城鄉居民提供可持續的醫療保障。”中央財經大學保險學院教授褚福靈説。

在城鄉居民醫保整合之前，家住浙江省杭州市的糖尿病患者顧曉秦，只能吃10塊錢一瓶的藥。現在，他買藥的選擇範圍擴大了，每個月只比以前多掏30多元。“自付的部分，現在和以前差不太多，藥卻上了一個檔次。”

基金規模的擴大，提高了共濟能力。家底兒厚實了，自然能夠為參保者提供更好的保障。

價格談判底氣更足有效監管醫療服務

用擴大了的資金規模去影響市場，可以發揮出基金的更大效益。

山東省青島市整合資源，建立談判團購降價機制，與具備資質的藥企展開談判。最終，26種高值特殊藥品在原來市場價的基礎上普遍降價，整個藥品價格綜合降幅達30%以上，其中降價幅度最高的達54%，一年可節省醫保基金5000多萬元。

一些專利藥、進口藥價格昂貴，個別藥品國內外價格差較大，刺痛著百姓的神經。用行政手段強迫藥品降價，有可能導致常用藥和救命藥出現“藥荒”，或者同類藥品價格飆升。

城鄉居民醫保整合後，參保人數大幅增長，基金池擴大，使得醫保部門的談判底氣更足。很多藥企主動“以價換量”實現薄利多銷。在醫保部門的努力下，藥企和患者逐漸找到了利益平衡點。

此外，基金規模的擴大，還能夠“以量換服務”，調動醫院等各种醫療服務提供者的積極性，讓參保人享受更加優質的醫療服務。“城鄉居民醫保整合，有利於醫保部門作為團購者同醫療服務提供部門進行價格談判。”中國社會科學院經濟研究所研究員朱恒鵬説。

整合後，人社部門對醫療服務行為進行了有效監管。

“我們在保證醫療服務水平的前提下，既要讓醫院降低患者每次看病的費用，又要防止個別醫療服務提供者把一次能看好的病分成幾次看。為此，我們想辦法控制醫院的‘人頭人次比’。”杭州市醫保局有關負責人説。杭州市整合城鄉居民醫保後，建立了以總額預算為核心、智慧審核為補充的醫保監管體系，嚴格規範醫院行為。整合後的一年間，杭州市本級醫保基金支出增幅較上年下降了9.2%。

107家定點零售藥店，家家都裝有遠程監控系統。江蘇省蘇州市人社部門通過遠程監控系統，對參保患者刷卡結算的每筆費用進行“無盲區”監管，從而使定點藥店總體費用較整合前同比下降了20%。

促進患者合理就醫用藥推動基層醫療機構發展

城鄉居民醫保整合促進了患者合理診療，初診、小病就醫需求在基層醫療機構就能滿足。各地普遍通過降低基層醫療衛生機構起付線，拉開一、二、三級醫療機構報銷比例（各檔相差10%-20%），引導居民到基層就醫，促進基層醫療衛生機構發展。

湖南省長沙市整合城鎮居民醫保與新農合後，當年城鄉參保居民選擇三級醫院住院的比例為44.45%，同比下降12.27%。目前，長沙市農村參保居民中，選擇到基層醫療機構就診的比例達23.23%。很多疾病在家門口就能治。

為鼓勵群眾使用基本藥物，山東省取消了醫保目錄一些對基本藥物的使用限制，允許各地從基本醫保藥品目錄中選出100種適用於基層醫療衛生機構的補充藥品，並按規定納入醫保報銷範圍。

城鄉居民醫保整合後，基層醫療衛生機構得到了長足發展。

寬敞明亮的大廳，嶄新整潔的墻面，新近更新的醫療設備……臨近中午，在天津市二甲醫院北辰區中醫醫院門診大廳，仍舊有不少待診的患者。“自打城鄉居民醫保整合後，我們這兒就一直這麼忙。”北辰區中醫醫院醫保科負責人説。“如今，病人報銷費用更方便了，醫生治療時可選擇的藥物更多了，醫患之間的信任感明顯增強。”