兩部門：做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作

2016-12-21 13:45 來源：人力資源社會保障部網站

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人力資源社會保障部財政部
關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知
人社部發〔2016〕120號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團人力資源社會保障廳（局），財政（務）廳（局）：

為切實增強公平性、適應流動性、保證可持續性，加快推進基本醫療保險全國聯網和異地就醫住院醫療費用直接結算工作，更好保障人民群眾基本醫療保險權益，按照黨中央、國務院要求，根據《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號），現將有關事項通知如下：

一、目標任務

2016年底，基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫住院醫療費用直接結算覆蓋範圍。

二、基本原則

（一）規範便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核後支付。

（二）循序漸進。堅持先省內後跨省、先住院後門診、先異地安置後轉診轉院、先基本醫保後補充保險，結合各地信息系統建設實際情況，優先聯通異地就醫集中的地區，穩步全面推進直接結算工作。

（三）有序就醫。堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度的推進相結合，建立合理的轉診就醫機制，引導參保人員有序就醫。

（四）統一管理。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智慧監控、醫保醫生管理、醫療服務質量監督等各項管理服務範圍。

三、規範異地就醫流程

（五）規範轉出流程。參保人員跨省異地就醫前，應到參保地經辦機構進行登記。參保地經辦機構應根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續，建立異地就醫備案人員庫並實現動態管理。參保地經辦機構將異地就醫人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經辦機構（以下簡稱部級經辦機構），形成全國異地就醫備案人員庫，供就醫地經辦機構和定點醫療機構獲取異地就醫參保人員信息。

（六）規範結算流程。參保人員異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構根據全國統一的大類費用清單，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統實時傳送至參保地經辦機構，參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算，區分參保人員個人與各項醫保基金應支付的金額，並將計算結果經國家異地就醫結算系統回傳至就醫地定點醫療機構，用於定點醫療機構與參保人員直接結算。

（七）強化跨省綜合協調。部級經辦機構按照《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）》（見附件，以下簡稱經辦規程）負責協調和督促各省（區、市）按規定及時撥付資金。對無故拖延撥付資金的省份，部級經辦機構可暫停該省份跨省異地就醫直接結算服務。各省級經辦機構負責協調和督促統籌地區及時上繳跨省異地就醫預付及清算資金。

四、加強異地就醫管理服務

（八）實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，並在與定點醫療機構協議管理中予以明確。探索實行與就醫地付費方式改革相一致的異地就醫費用結算辦法。

（九）規範待遇政策。跨省異地就醫原則上執行就醫地支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。

（十）明確傳輸信息內容。參保人員直接結算時，就醫地經辦機構通過國家異地就醫結算系統按照統一格式向參保地經辦機構傳輸大類費用信息，醫療費用明細信息延後傳輸。

（十一）高起點、全兼容。根據需要為其他部門管理的新農合參合人員提供服務。新農合由其他部門管理的統籌地區，其參合人員需要到北京、上海、廣東等已實現城鄉居民基本醫療保險管理體制和制度整合的省份就醫，統籌地區應預留社保信息系統接口，確定信息系統對接及相應業務流程，通過參保地系統對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫直接結算服務。

五、強化異地就醫資金管理

（十二）跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付後清算。部級經辦機構根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額核定預付金額度。預付金額度為可支付兩個月資金。各省（區、市）可通過預收省內各統籌地區異地就醫資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源於各統籌地區醫療保險基金。

跨省異地就醫清算按照部級統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫預付及清算資金由參保地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。各省級經辦機構應將收到的預付及清算單於5個工作日內提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的預付及清算單和用款申請計劃審核無誤後，在10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥預付和清算資金。就醫地省級財政部門依據預付及清算單收款。各省級財政部門在完成預付和清算資金劃撥及收款後，5個工作日內將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級經辦機構，省級經辦機構據此進行會計核算，並將劃撥及收款信息及時反饋部級經辦機構。因費用審核發生的爭議及糾紛，按經辦規程規定妥善處理。

（十三）劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。

（十四）預付金在就醫地財政專戶中産生的利息歸就醫地所有。

（十五）跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

六、加快國家和省級異地就醫結算平臺建設

（十六）建設國家平臺。部級經辦機構承擔制定並實施全國異地就醫結算業務流程、標準規範，全國異地就醫數據管理與應用，跨省異地就醫資金預付和結算管理、對賬費用清分、智慧監控、運行監測，跨省業務協同和爭議處理等職能。人力資源社會保障部統一規劃,依託金保工程,建設和維護國家異地就醫結算系統，推進跨省異地就醫結算電子簽章應用。

（十七）建設和完善省級異地就醫平臺。省級經辦機構承擔全國異地就醫結算業務流程、標準規範在本轄區內的組織實施，本省異地就醫業務數據管理，轄區內跨省異地就醫直接結算、資金預付和清算、智慧監控、運行監測、業務協同管理、爭議處理等職能。各省（區、市）人力資源社會保障部門按人力資源社會保障部統一建設要求, 建設和完善省級異地就醫結算系統。

（十八）加快社會保障卡發行。各地要將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證，對有異地就醫需求的人員優先發卡，建立跨省用卡服務機制。要按照全國跨省用卡技術方案和統一接口規範，完成用卡環境改造，支持跨省用卡鑒權。

（十九）大力推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用，加快社會保險診療項目和社會保險醫療服務設施標準建設，首先在國家與省級平臺應用，逐步完善統籌地區經辦機構與定點醫療機構醫療服務類代碼轉換和規範，實現全國就醫結算代碼統一。

七、工作要求

（二十）加強組織領導。各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為深化醫藥衛生體制改革的重要任務，加強領導、統籌謀劃、精心組織、協調推進、攻堅克難，納入目標任務考核管理，確保按時完成任務。財政部門要按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

（二十一）加快推進國家與省級系統聯網對接。各地要按照年底前完成全國聯網的要求，倒排時間，在完成省級異地就醫結算系統改造後，主動開展與國家異地就醫結算系統聯調測試。已經開展省與省點對點直接結算的省份，可繼續對接運行，並逐步向國家異地就醫結算系統對接過渡。

（二十二）加強隊伍建設。要加強國家和省級平臺的隊伍建設，特別是異地安置退休人員和轉診人員集中的統籌地區，應根據管理服務的需要，積極協調相關部門，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業工作人員，保證服務質量，提高工作效率。

（二十三）做好宣傳引導。各地要充分利用現有12333諮詢服務電話和各地人力資源社會保障門戶網站，拓展多種信息化服務渠道，引導合理有序就醫，提供就醫地定點醫療機構分佈信息、參保地報銷政策信息、跨統籌地區基本醫療保險業務經辦指南、查詢投訴等服務。

附件：基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）

人力資源社會保障
部財政部
2016年12月8日

附件

基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程
（試行）

第一章總則

第一條為推進參保人員異地就醫住院醫療費用聯網結算，加強異地就醫管理，提高服務水平，根據《關於進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號）等文件要求，制定本規程。

第二條本規程所稱跨省異地就醫是指參保人員在省外定點醫療機構住院發生的診療行為。

第三條本規程適用於基本醫療保險參保人員跨省異地就醫直接結算經辦管理服務工作。

第四條跨省異地就醫直接結算工作實行統一管理、分級負責。人力資源社會保障部社會保險經辦機構（以下簡稱部級經辦機構）負責統一組織、指導協調省際間異地就醫管理服務工作，依託國家異地就醫結算系統，為跨省異地就醫管理服務和費用直接結算提供支撐；省級經辦機構負責完善省級異地就醫結算管理功能，統一組織協調並實施跨省異地就醫管理服務工作；各統籌地區經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫經辦工作。

第五條跨省異地就醫費用醫保基金支付部分實行先預付後清算。預付金原則上來源於各統籌地區醫療保險基金。

第六條各地要優化經辦流程，實現跨省異地就醫參保人員持卡就醫結算。具備條件的，可將公務員醫療補助、補充醫療保險、城鄉居民大病保險及城鄉醫療救助等納入“一單制”結算。

第二章範圍對象

第七條參加基本醫療保險的下列人員，可以申請辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。

（一）異地安置退休人員：指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位派駐異地工作且符合參保地規定的人員。

（四）異地轉診人員：指符合參保地轉診規定的人員。

第三章登記備案

第八條參保地經辦機構按規定及時為參保人員辦理登記備案手續，有條件的地區可以探索網站、手機等多種形式辦理。

參保地經辦機構收到異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員提交的跨省異地就醫申請時，經辦人員應即時審核確認，填寫生成《_______省（區、市）跨省異地就醫登記備案表》（見附件１），該表一式兩聯，蓋章後一聯留存參保地經辦機構，一聯交予申請人簽收。

第九條跨省異地就醫備案人員信息變更。

（一）已完成異地就醫備案的人員，若異地居住地、定點醫療機構、聯絡電話等信息發生變更，或轉診人員在異地醫療期間如需再次轉院或入院，直接向參保地經辦機構申請變更，並經其審核確認。

（二）異地就醫人員的待遇享受狀況變更，如暫停、恢復、終止等，參保地經辦機構必須及時辦理。

第十條參保地經辦機構應將跨省異地就醫參保人員備案信息實時上報至部級經辦機構。

第四章就醫管理

第十一條省級經辦機構應按照合理分佈、分步納入的原則，在省內異地定點醫療機構範圍內，選擇確定跨省異地就醫定點醫療機構，並報部級經辦機構統一備案、統一公佈。

跨省異地定點醫療機構發生中止醫保服務、取消或新增定點等情形的，省級經辦機構應及時上報部級經辦機構，由部級經辦機構統一公佈。

第十二條異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，在辦理異地就醫備案手續時，應當在跨省異地定點醫療機構範圍內自行選定就醫地定點醫療機構。

第十三條異地轉診人員辦理異地就醫備案手續時，應當按參保地規定在跨省異地定點醫療機構範圍內確定轉診的定點醫療機構。

第十四條異地就醫人員應持社會保障卡就醫，執行就醫地醫療機構就醫流程和服務規範。

第十五條就醫地經辦機構應要求定點醫療機構對異地就醫患者進行身份識別，確認相關信息，為異地就醫人員提供優良的醫療服務。就醫地經辦機構負責醫療費用具體審核。

第五章預付金管理

第十六條預付金是參保地省級經辦機構預付給就醫地省級經辦機構用於支付參保地異地就醫人員醫療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫醫療費用的額度核定，按年清算。預付金在就醫地財政專戶中産生的利息歸就醫地所有。

第十七條預付金建立之初由各省級經辦機構上報預付金額度，部級經辦機構匯總確認，生成《_______省（區、市）跨省異地就醫預付金付款通知書》（見附件2）、《_______省（區、市）跨省異地就醫預付金收款通知書》（見附件3），各省級經辦機構在國家異地就醫結算系統下載後按當地規定通知同級財政部門付款和收款。

第十八條部級經辦機構每年1月底前，根據上一年度各省跨省異地就醫直接結算資金支出情況，核定各省級經辦機構本年度應付、應收預付金，生成《全國跨省異地就醫費用預付金明細表》（見附件4），出具預付金額度調整通知書（見附件4-1、附件4-2），通過國家異地就醫結算系統進行發佈。

第十九條省級經辦機構通過國家異地就醫結算系統下載預付金額度調整通知書，5個工作日內提交同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤後10個工作日內進行劃款。各省應于每年2月底前完成預付金的收付工作。

第二十條建立預付金預警和調增機制。預付金使用率為預警指標，是指異地就醫月度清算資金佔預付金的比例。預付金使用率達到70%，為黃色預警。預付金使用率達到90%及以上時，為紅色預警，啟動預付金緊急調增流程。

第二十一條當預付金使用率出現紅色預警時，就醫地省級經辦機構向部級經辦機構報送預付金額度調增申請。部級經辦機構收到申請後，對就醫地提出調增的額度進行審核確認並向參保地省級經辦機構下達《_______省（區、市）跨省異地就醫預付金額度緊急調增通知書》（見附件5）。

第二十二條參保地省級經辦機構接到部級經辦機構下達預付金緊急調增通知書，5個工作日內，提交同級財政部門。省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的預付單和用款申請計劃審核無誤後10個工作日內，完成預付金緊急調增資金的撥付。

第二十三條省級財政部門在完成預付金額度及調增資金的付款和收款後，5個工作日內將撥付匯總表、收款匯總表以書面形式反饋到省級經辦機構，省級經辦機構同時向部級經辦機構反饋到賬信息。

第二十四條就醫地省級財政部門在規定期限內未收到參保地撥付的預付金或預付金緊急調增資金、清算資金，省級經辦機構可向部級經辦機構提出暫停參保地跨省異地就醫直接結算的申請。部級經辦機構負責協調和督促各省（區、市）按規定及時撥付資金。各省級經辦機構負責協調和督促統籌地區及時上繳跨省異地就醫預付及清算資金。

第六章醫療費用結算

第二十五條醫療費用對賬是指就醫地經辦機構與定點醫療機構就住院醫療費用確認醫保基金支付金額的行為。醫療費用結算是指就醫地經辦機構按協議或有關規定向定點醫療機構支付費用的行為。

第二十六條異地就醫人員直接結算的住院醫療費，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目範圍）。醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。

第二十七條參保人員出院結算時，就醫地經辦機構將其住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息，經國家、省異地就醫結算系統傳輸至參保地，參保地按照當地政策規定計算參保人員個人以及各項醫保基金應支付的金額，並將結果回傳至就醫地定點醫療機構。

第二十八條參保人員出院時，按照醫療機構出具的《_______省（區、市）跨省異地就醫住院結算單》（見附件6）結清應由個人承擔的費用；屬於醫保基金支付的費用，由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議結算。參保人員因故全額墊付醫療費用的，相關信息由醫療機構上傳，醫保基金支付的費用回參保地按規定報銷。

第二十九條國家異地就醫結算系統每日自動生成日對賬信息，實現參保地、就醫地省級異地就醫結算系統和國家異地就醫結算系統的三方對賬，做到數據相符。如出現對賬信息不符的情況，省級經辦機構應及時查明原因，必要時提請部級經辦機構協調處理。

第三十條就醫地經辦機構在參保人出院結算後5日內將醫療費用明細上傳國家異地就醫結算系統，參保地經辦機構可通過國家異地就醫結算系統查詢和下載醫療費用及其明細項目。

第三十一條就醫地經辦機構應當在次月20日前完成與異地定點醫療機構對賬確認工作，並按協議約定，按時將確認的費用撥付給醫療機構。

第三十二條就醫地經辦機構負責結算在本轄區發生的異地就醫醫療費。其中，同屬省本級和省會城市的定點醫療機構，其費用原則上由省本級經辦機構負責結算，省本級不具備經辦條件的，可由省會城市負責結算；同屬地市級和縣（市、區）的定點醫療機構，其費用原則上由地市級經辦機構負責結算。

第七章醫療費用清算

第三十三條異地就醫費用清算是指省級經辦機構之間、省級經辦機構與轄區內經辦機構之間確認有關異地就醫醫療費用的應收或應付額，據實劃撥的過程。

第三十四條部級經辦機構于每月21日前，根據就醫地經辦機構與醫療機構對賬確認後的醫療費用，生成《全國跨省異地就醫費用清算表》（見附件7）、《_______省（區、市）跨省異地就醫應付醫療費用清算表》（見附件7-1）、《_______省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金支付明細表》（見附件7-2）、《_______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金支付明細表》（見附件7-3）、《_______省（區、市）跨省異地就醫職工醫保基金審核扣款明細表》（見附件7-4）、《_______省（區、市）跨省異地就醫居民醫保基金審核扣款明細表》（見附件7-5）、《_______省（區、市）跨省異地就醫應收醫療費用清算表》（見附件7-6），各省級經辦機構可通過國家異地就醫結算系統精確查詢本省內各統籌區的上述清算信息，于每月25日前確認上述內容。

第三十五條部級經辦機構于每月底前根據確認後的《全國跨省異地就醫費用清算表》，生成《_______省（區、市）跨省異地就醫費用付款通知書》（見附件8）、《_______省（區、市）跨省異地就醫費用收款通知書》（見附件9），在國家異地就醫結算系統發佈。

第三十六條各省級經辦機構通過國家異地就醫結算系統下載《_______省（區、市）跨省異地就醫費用收款通知書》、《_______省（區、市）跨省異地就醫費用付款通知書》後，于5個工作日內提交同級財政部門，財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的清算單和用款申請計劃審核無誤後10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥資金。省級財政部門在完成清算資金撥付、收款後，在5個工作日內將劃撥及收款信息以書面形式反饋到省級經辦機構，省級經辦機構向部級經辦機構反饋到賬信息。

第三十七條省級經辦機構之間完成清算後的5個工作日內，完成轄區內各統籌地區異地就醫資金的上解或下撥。

第八章稽核監督

第三十八條異地就醫醫療服務實行就醫地管理。就醫地經辦機構要將異地就醫工作納入定點醫療機構協議管理範圍，細化和完善協議條款，保障參保人員權益。

第三十九條就醫地經辦機構應當建立異地就醫人員的投訴渠道，及時受理投訴並將結果告知投訴人。對查實的重大違法違規行為按相關規定執行,並逐級上報部級經辦機構。

第四十條就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的，應暫停其直接結算，同時上報部級經辦機構協調參保地經辦機構，由參保地經辦機構根據相關規定進行處理。

第四十一條就醫地經辦機構對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付，已支付的違規費用予以扣除，用於衝減參保地異地就醫結算費用。對定點醫療機構違背服務協議規定並處以違約金的，由就醫地醫療保險經辦機構按規定處理。

第四十二條部級經辦機構適時組織跨省異地就醫聯審互查，對就醫地責任落實情況進行考評，協調處理因費用審核、資金撥付發生的爭議及糾紛。

第四十三條各級經辦機構應加強異地就醫費用稽核管理，建立異地就醫結算運行監控制度，定期編報異地就醫結算運行分析報告。

第九章附則

第四十四條省級經辦機構對跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

第四十五條異地就醫業務檔案由參保地經辦機構和就醫地經辦機構按其辦理的業務分別保管。

第四十六條各省級醫療保險經辦機構可根據本規程，制定本地區異地就醫直接結算實施細則。