北京：3600多家醫療機構下月醫藥分開

取消藥品加成 破除“以藥養醫”
3600多家醫療機構下月醫藥分開

《北京市醫藥分開綜合改革實施方案》昨天正式發佈，4月8日零時起，全市3600多家醫療機構同時啟動醫藥分開綜合改革，取消藥品加成、掛號費和診療費，設立醫事服務費，破除“以藥養醫”。

改革目標顯示，2017年底，以行政區為單位，公立醫院藥佔比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右，百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下，2020年將進一步優化，公立醫院醫療費用增長穩定在合理水平。

取消15%藥品加成醫院零差率售藥

4月8日零時起，本市參加改革的醫療機構將全部取消藥品（不含中藥飲片）15%的加成，所有藥品實行零差率銷售。

藥品加成出現在上個世紀50年代，當時，中央為了彌補公立醫院收入不足，專門設立了藥品加成政策，藥品加成在1954年明確為15%，一直運行至今。以藥補醫機制雖然曾經發揮過積極作用，但弊端越來越明顯，漸漸變成“以藥養醫”——刺激醫療機構多用藥、用貴藥，扭曲醫療服務行為；導致醫藥費用較快上漲，增加醫保基金和患者支出負擔；損害公立醫療機構形象，弱化公益性，加劇逐利性。

此次醫藥分開，取消藥品加成，“斷臂”式的改革旨在倒逼公立醫院停止“以藥養醫”，將藥品在醫院以進價銷售，切斷醫院和藥品之間的關係，進而促使醫院探索“依靠優質診療服務求生存求發展”的運行機制。

目前，三級醫院藥品配備數量平均在800種左右，二級醫院藥品配備數量平均在600種左右，社區一般在300種左右。改革後，這些藥品將全部以進價銷售給患者，切斷醫院和醫生對“開藥增收”的依賴，一定程度上減輕患者用藥負擔。

實施陽光采購藥價平均能降8%

4月8日起，凡是進入本市醫保的藥品都必須經過陽光采購平臺採購，隨時關注全國其他省級藥品集中採購的結果，按流程動態調整藥品的最低參考價格，並在採購平台中設置價格預警功能，實時預警過高價格。

針對市場供應充足的常用藥品，本市將動態聯動全國省級採購最低價格和全市公立醫療機構採購價格，引導本市同類藥品價格始終處於全國較低水平。

如降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”，2015年在本市銷售的主要有兩個品牌（進口産品“立普妥”和國産産品“阿樂”）的採購金額達8.24億元，陽光采購後採購價格分別下降了9.76%和11.47%，僅這兩個藥品就可節約採購費用8300萬元。

針對臨床救治必需且不可替代的低價短缺藥品，實行直接挂網採購，只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示，不再對其價格設置全國最低參考價，且供應價格可根據市場供求關係變化隨時調整，緩解供應緊張的問題。

例如，臨床由於價格太低造成缺貨的維生素B12注射液雖然從0.21元/支漲到1.3元/支，但仍屬於低價藥品範圍，對此類産品通過市場機制鼓勵企業積極供貨，避免低價藥退市風險的同時，也將協同價格部門對漲價藥品開展進一步跟蹤調查。

預計通過藥品陽光采購和競爭機制，藥品價格將會有新的下降。據介紹，實施陽光采購之後，藥品價格平均降幅大約在8%左右。以先期試點的北京朝陽醫院為例，該院2012年取消15%的藥品加成，這次改革後該院的藥品降幅在8%左右，新參與改革的醫院，改革後藥品降幅則會包括15%的藥品加成和8%左右的藥品價格降低兩部分，總體在藥費上體現的降幅會在20%左右。

藥價下降，會不會出現藥企斷供的情況？市衛計委表示，本次陽光采購規則公平明確，採用企業客觀存在的各省級藥品市場價格，是北京以量換價的新舉措，生産企業市場預期較好，積極踴躍地參加了本市陽光采購。目前數據庫中有近3000家生産企業的4萬多個産品，與現在醫院可採購的産品數量相比，增幅超過40%。

15個藥品監測站監測短缺藥品

此次醫藥分開改革，社區與大醫院在藥品可採購品種上實現了統一，社區醫療機構能夠採購到大醫院的所有藥品，但這並不等同於所有藥品均能在社區使用。

由於社區醫療機構的藥房倉儲面積小，就好比是便利店，日常用品在便利店裏基本都可以買到。但由於便利店的倉儲面積小，設備設施少，其銷售的商品種類必定比大型超市少。

基層機構與二三級大醫院藥品上下聯動後，基層反映集中的幾個藥品，如用於降低血糖的“格華止”（二甲雙胍片）因原政策限制不能進入基層醫療機構銷售，本次陽光采購後，患者均可在家門口的基層機構就醫取藥，同時，社區開藥，還享有藥品降價帶來的實惠，如“格華止”的降價幅度達到了8.9%。

為方便社區用藥，市衛計委還要求醫聯體範圍內的慢病藥品目錄盡可能統一。

在日常藥品採購中，對於臨床必需但市場短缺的藥品，本市挑選具有代表性的綜合醫院、專科醫院等建立了15個短缺藥品監測站點，實時收集藥品短缺情況。

市食品藥品監管、衛生計生、發展改革、經濟信息委等部門建立協作機制，一方面建立短缺藥品儲備制度，通過部門之間的信息溝通，掌握短缺藥品信息，及時調整藥品儲備目錄，做好藥品儲備工作，保障供應。另一方面協調本市具有合法資質的企業排産以滿足臨床需求，如前期心臟手術必需的魚精蛋白就通過緊急排産予以解決。如斷供藥品涉及本市生産企業，將採取鼓勵企業恢復生産等措施保障供應。

熱點問答

1、改革後，患者的醫療負擔增加了嗎？

市衛計委相關負責人表示，經測算，改革後全市醫療費用總量上基本平衡，患者費用負擔總體沒有增加。但就患者個體而言，由於每位患者在就診疾病、治療方案、治療週期等方面存在個性差異，費用會有不同影響。比如以藥物治療或者CT、核磁檢查為主的患者費用一般會下降，以技術勞務治療項目為主的患者診療費就會有一定增加。據衛生部門測算，門診患者費用有所下降，次均降幅為5.11%；住院患者費用略有上漲，例均漲幅為2.53%。短期看,不同患者費用有升有降，不太均衡，但從長期看，通過醫療服務的調整和規範，最終是讓百姓受益。

2、 藥品降價，如何保證質量？

在陽光采購過程中，市衛計委將藥品質量作為評價藥品的第一要素，對存在發生嚴重藥害事件造成嚴重不良社會影響的企業，在北京地區屢次發佈嚴重違規廣告的企業和查實存在嚴重商業賄賂行為的企業，以及生産環節抽驗存在嚴重質量問題的品種，實行一票否決，直接納入不良記錄。同時，本市還制定了包含11個大項的藥品質量百分評價體系，這些指標及評價結果，都將對醫療機構予以公佈。

食品藥品監督管理局將加大藥品質量抽驗力度，提升藥品質量監控能力。一方面對納入醫保目錄的藥品，及供應價格明顯偏低存在質量隱患的産品，開展重點抽驗工作，全面檢測本市主要供應渠道藥品質量。另一方面與衛生計生委建立藥品價格調整信息溝通機制，對降價幅度調整較大的品種，開展有針對性地抽驗工作，監控此類藥品質量，保障藥品價格降低後質量不降低。

試點經驗

朝陽醫院：單張處方減1.25個藥品種類

北京市醫管局總藥師、北京朝陽醫院總藥劑師劉麗宏，將朝陽醫院在試點“醫藥分開”後醫院在藥品方面的幾大轉變總結為“3345”。

第一個“3”代表實現三個轉變，即醫院從處方點評向前置審核轉變，從千人一藥向精準處方轉變，從指標管理向精益管理轉變。

第二個“3”是指三個減少，即患者次均用藥費用減少，用藥的品種數減少（醫改後，單張處方上藥的品種數平均減少了1.25個），藥源性疾病減少。

“4”則是指醫院的四個降低，即門診的次均藥費降低了20.65%，住院的次均藥費降低了36.02%，全院的藥佔比降低了36%，不合格處方由醫改之初的7.82%降低到現在的不足0.01%。

“5”是指醫院在醫改中實現了5個有效推動，推動了合理用藥管理考核指標體系、藥師轉型、醫生診療行為的轉變、合理用藥的精益化管理和臨床藥學服務的門診化。“這些改變成就了我們醫院安全用藥、合理用藥的體系。”劉麗宏説。

“通過合理用藥的管理，可以擠掉醫院運行中藥品成本的‘水分’，即不合理的用藥。”劉麗宏表示，以前總有些患者，明明吃3天藥病就能好了，卻偏偏習慣多吃藥；還有些慢性病患者習慣性多開很多藥，甚至把多開出的藥給家人吃。對於這類患者，我們要幫助他們精簡藥品，只留下對患者病情有用的藥。隨著這些措施的推行，那些沒用甚至可能會對治療有影響的藥都會被“擠掉”。

市醫管局對先期參與醫藥分開改革試點的5家醫院收支狀況統計分析顯示，在醫院年總收入中，藥佔比從2012年的43%，逐年下降，2016年約為33%。（記者 劉歡）