雲南：異地就醫 報銷如何更便利

雲南開通異地就醫定點醫藥機構5432家，點對點省外異地就醫醫院303家
異地就醫 報銷如何更便利

截至今年6月19日，30個省份和新疆生産建設兵團均整體或部分接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統。今年2月，雲南省作為全國首批省份正式接入國家平臺。老百姓異地就醫享受到哪些便利？又有哪些待突破的瓶頸？異地就醫如何更好地造福百姓？記者進行了實地調查。

“在養老的地方解決異地就醫住院報銷，這一天終於來了。”戶籍吉林、在雲南養老的徐長生老先生説。6月份，他因心律失常住進雲南省第二人民醫院，出院時發現，通過國家跨省異地就醫直接結算平臺結算醫療費用9115.12元，醫保支付7892.52元，個人自付僅1222.6元。“早在2月，我就收到了吉林省醫保局的第二代社會保障卡，通知説可以在昆明就醫、直接刷卡結算。”徐長生説。

雲南跨省異地就醫直接結算施行已5個多月。3月1日，退休後隨子女在昆明居住的貴州省參保人王先生，其醫療費用在雲南省中醫醫院通過雲南省跨省異地就醫聯網直接結算平臺與國家跨省異地就醫聯網直接結算平臺，首次實現異地就醫直接結算。這件事標誌著雲南省的跨省異地就醫聯網直接結算，實現了從原來的點對點的省級（地方系統）之間結算，到通過國家跨省異地就醫聯網結算平臺（國家系統）的突破。

參保人員異地就醫結算需申請備案，採取“參保地待遇，就醫地管理”模式

從1999年城鎮職工基本醫療保險制度改革啟動至今，雲南城鎮職工、城鄉居民醫療保險參保人數已達4096萬人，全民醫保基本實現，醫療保險日益融入人民群眾的日常生活中。

2009年起，雲南啟動了省內異地就醫聯網即時結算試點，2011年實現全省範圍的異地就醫聯網直接結算；2016年跨省聯網直接結算實現了與17個省市的互聯互通。2016年底，全國跨省異地就醫直接結算系統平臺（簡稱國家平臺）搭建完成，進入全國聯網測試階段，雲南省作為全國首批接入省份，今年2月，順利完成了各項準備及測試工作，正式接入國家平臺。今年6月16日，全省所有統籌區全部接入國家跨省異地就醫直接結算平臺，開展跨省異地就醫直接結算業務。該平臺的建成，在國家層面上，從制度設計、業務經辦管理、信息網絡構建等多個方面實現規範管理、標準統一。

據介紹，目前參保人員如果需要跨省異地直接結算，首先需要在參保地醫保經辦機構辦理異地就醫申請備案，選擇就醫地以及將要就醫的醫院，所選定點醫院需是就醫地開通跨省異地就醫的定點醫院，然後攜帶備案表、社保卡、身份證，即可到所選地區的定點醫院進行看病就醫結算。

由於各地經濟水平不同，參保待遇也不相同，雲南異地直接結算採取了“參保地待遇，就醫地管理”的就醫管理模式。“按就醫地的目錄範圍內進行報銷，按參保地的待遇進行結算。該管理模式體現了參保醫保待遇與其參保地一致的公平性，有利於提高基金監管的實效性，降低管理成本，對本統籌區內發生的異地就醫費用及時進行審核和監控。同時我們實時數據傳輸，保障參保人直接結算暢通、及時。”雲南省醫保中心主任王艷君説。

據統計，2009年至今年7月，雲南省內外異地就醫累計結算達1513.40萬人次，費用102.43億元；點對點的跨省結算380人次、871萬元，省內開通異地就醫定點醫藥機構5432家、點對點省外異地就醫醫院303家、上傳國家跨省異地就醫直接結算平臺並開通的定點醫療機構320家。

接入國家平臺後，患者“來回跑腿”“費用墊付”等問題得到緩解

“如果沒有異地平臺結算、沒有大病保險兜底，遇上如此大病，整個家庭也湊不齊26萬。”雲南省內異地就醫的參保人員肖先生最近生病住院，按慣例，他需要全額墊付醫療費用26萬元；而通過異地就醫結算平臺結算，他自己只需要支付5萬餘元，其他由基本醫保統籌基金和大病補充醫療保險統籌支付。

接入國家跨省異地就醫直接結算系統平臺後，參保人實實在在享受到了異地就醫結算帶來的便利和實惠。“在雲南，異地安置人員、因重特病需轉外就醫參保人員，是異地就醫需求的主要人群。”王艷君介紹説，這部分人員普遍年齡大，長期不返回參保地，醫療費用高，異地就醫手工報銷時間週期長，手續辦理複雜，自行墊付資金壓力大，“來回跑腿”和“費用墊付”問題對他們的生活影響最大；他們對異地就醫費用直接結算的需求十分迫切。

“在外地就醫費用能直接結算，報銷環節減少了，我們墊付醫療費用的壓力也減輕了，經濟負擔小了不少。住院時，我們‘病友’間談論起來，都豎起拇指大大稱好呢！”徐長生老先生説。

雲南省第一人民醫院基本醫療保險辦公室主任劉雲麗説：“過去，尤其是重大疾病，患者需要墊付的醫療費數額龐大，對於很多普通家庭來説，籌措資金相對困難，容易耽誤救治的時間。這一平臺緩解了患者看病難、就醫墊付資金高、報銷週期長等問題。”

“以前我在雲南看病，還要拿著出院發票、明細清單、病情證明等一系列材料返回參保地吉林報銷。”徐長生説。

“目前，只要患者在參保地進行過備案，入住我們醫院時，輸入就醫號，就可以直接將身份傳到當地；出院時患者只需繳納結算後的自付部分，而需要報銷的資金由醫院先行墊付，再由省醫保中心進行結算，比過去方便多了。”劉雲麗補充説。

建議進一步推進分級診療，逐步擴大結算受益面，加強相關政策宣傳

國家跨省異地就醫直接結算系統正式建成後，整合了優質醫療資源，將突破省際由於醫保政策措施、經辦服務管理、信息系統建設等差異帶來的跨省異地就醫直接結算難的瓶頸，極大提高結算工作效率，切實推進“服務群眾最後一公里”。

雖然異地就醫聯網結算有效解決了參保人異地就醫墊付報銷難、執行政策難、就醫監管難、核實查處難等“四難”問題，但依然存在一些問題。“比如，對定點醫療機構、定點零售藥店的監管是我們目前面臨的難題。規範醫療機構行為、保障基金的安全及合理使用等都是我們監管的重中之重。”王艷君説，“如果能建立異地就醫購藥審核稽核工作協作機制，提高基金使用效率，就有助於保障基金安全。”

由於異地就醫聯網結算涉及多個部門，與醫療機構、參保人、軟體集成商等的溝通與協調需進一步整合。王艷君建議，各地還應整合資源，建立協調溝通機制。

“異地就醫聯網結算人群已覆蓋城鎮職工、城鄉居民，但是由於醫療資源配置的差異、地區間醫療水平的差距，與參保人的實際需求還有一定差距。”王艷君説，“我們建議，健全參保人員異地轉診，推進分級診療制度，這一方面能緩解醫療資源不足、分佈不均的問題；另一方面也能保障群眾異地就醫的合理需求。”

“此外，推動政策有效落地，還需要加強宣傳。”劉雲麗説，“有些患者到了我們醫院之後才發現自己之前沒有備案，無法進行即時結算。現在異地患者入院的時候，我們都會把結算政策和流程告訴他；還會告知患者就醫的耗材、藥品等，哪些是本地報銷範圍外的，讓患者簽字確認，確保患者真正享受到國家醫改帶來的便利。”（記者 李茂穎）