天津：醫保全面推行按病種、人頭付費

本市深化基本醫療保險支付方式改革實施方案出臺 2020年實現全覆蓋
醫保全面推行按病種、人頭付費

市政府辦公廳日前印發《關於進一步深化我市基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》，本市將全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元複合式醫保支付方式改革。

[主要目標]

2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，深入實施醫保基金總額控制，全面推行以按病種、按人頭付費為主的多元複合式醫保支付方式改革。不斷擴大按病種付費的病種數量和實施範圍，積極按照國家要求開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，在全市範圍內推廣糖尿病按人頭付費，並逐步開展其他門診特定疾病和門診慢性病按人頭付費試點。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，在全市範圍內全面實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付方式，按項目付費佔比明顯下降。

[支付方式]

實行多元複合式醫保支付方式。在強化醫保基金預算管理的基礎上，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。對住院醫療服務，主要推行按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費；對門診醫療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。

實行按病種付費

1．加快推進按病種付費

全面總結110個住院病種按病種付費的有益經驗，綜合考慮參保人員發病情況，選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會影響的疾病，實行按病種付費，不斷擴大按病種付費的病種和醫療機構範圍。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫保基金和個人共同分擔。

2．開展日間手術按病種付費

逐步將日間手術病種以及符合開展條件的醫療機構，納入按病種付費範圍。參保人員選擇日間手術方式治療所發生醫療費用，參照住院有關規定報銷，且不設起付標準。

推廣按人頭付費

1．積極推廣門診慢性病按人頭付費

全面推廣糖尿病按人頭付費，將承擔基本公共衛生糖尿病健康管理服務任務的二級及以下醫療機構，全部納入實施範圍。積極開展其他特殊慢性病按人頭付費，從治療方案標準、評估指標明確的門診特定疾病、門診慢性病入手，進一步擴大按人頭付費改革範圍，可以先試點再推開，成熟一個、推廣一個。

2．探索普通門診按人頭付費

積極支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，主要依託基層醫療衛生機構逐步推行普通門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。

3．完善人頭費用管理

確定按人頭付費的基本醫療服務範圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給簽約基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由簽約基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

探索其他支付方式

綜合考慮疾病的多樣性、複雜性，以及醫療機構的服務特色，積極探索其他形式的支付方式改革：

1．對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，探索採取按床日付費的方式，加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

2．在國家統一安排下，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系，加快提升醫保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用於實際付費。

3．探索將點數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，優化支付方式管理。

4．探索符合中醫藥服務、中西醫門診治療特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。（記者 廖晨霞）