天津市城鄉居民大病保險辦法發佈

天津市城鄉居民大病保險辦法發佈
從基本醫保基金中劃出一定比例作為大病保險資金 無需單獨繳納

市政府辦公廳12日印發《天津市城鄉居民大病保險辦法》的通知，併發布了《天津市城鄉居民大病保險辦法》的政策解讀。本辦法自印發之日起施行，有效期5年。《天津市人民政府辦公廳關於印發天津市城鄉居民大病保險辦法的通知》（津政辦發〔2014〕42號）同時廢止。

政策解讀

問：城鄉居民大病保險籌資來源是什麼？個人繳費嗎？

答：通過居民基本醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，並實行全市統籌、城鄉統籌。參保人員無需單獨繳納大病保險費用。

問：哪些屬於城鄉居民大病保險的報銷範圍？

答：參加本市居民基本醫療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾病）治療發生的高額醫療費用，經基本醫療保險報銷後，年度累計個人負擔金額超過起付標準的合規醫療費用，納入城鄉居民大病保險保障範圍。具體起付標準在每年底公佈次年度籌資標準和待遇水平時，根據上年度本市全體居民人均可支配收入確定，並由市人力社保部門發佈。

問：城鄉居民大病保險籌資和待遇水平調整程序？

答：城鄉居民大病保險的籌資標準、待遇水平、就醫結算等基本政策，由市人力社保、財政、衛生計生、保險監管部門共同制定，並通過適當方式徵求意見後，報市政府批准執行；根據經濟社會發展和大病保險制度運行情況，報市政府批准後適時調整。

問：承辦商業保險機構應具備什麼基本條件？

答：應具備以下5個方面基本條件：一是符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件，在本市經營健康保險專項業務5年（含）以上，具有良好的市場信譽；二是在本市具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；三是配備具有醫學等專業背景的專職工作人員；四是商業保險機構總部同意分支機構承辦本市大病保險業務，並提供業務、財務、信息技術等支持；五是能夠實現大病保險業務單獨核算。

問：城鄉居民大病保險資金如何保持收支平衡？

答：城鄉居民大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制承辦商業保險機構盈利率，原則上按5%執行。盈利率在5%（含）以內的部分由承辦商業保險機構留用；高於5%以上的部分全部返還居民基本醫療保險基金。虧損率低於5%（含）的部分全部由承辦商業保險機構承擔；高於5%以上且因居民基本醫療保險政策調整等政策性原因給承辦商業保險機構帶來虧損時，由居民基本醫療保險基金和承辦商業保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明；高於5%以上且由非政策性原因給承辦商業保險機構帶來虧損的，全部由承辦商業保險機構承擔。

問：城鄉居民大病保險醫療費用如何報銷？

答：參保人員大病醫療費用實行“一站式”刷卡聯網結算，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其餘費用由大病保險資金與醫療機構直接結算。未能實行聯網結算的，可按照規定程序及時辦理。

問：對於特殊困難人員，城鄉居民大病保險有無特殊政策？

答：對納入城鄉醫療救助範圍的民政優撫、低保、特困人員、低收入家庭、重度殘疾等困難群體人員，按照基本醫療保險、大病保險、醫療救助的順序依次結算醫療費用，並通過信息化方式實現“一站式”結算報銷。經基本醫療保險、大病保險報銷和醫療救助後，個人實際醫療費用負擔仍然較重的，繼續由醫療救助資金按照相關規定給予救助。

問：承辦商業保險機構及工作人員不得有哪些行為？

答：承辦商業保險機構及其工作人員有下列行為之一的，由市人力社保部門責令改正；給大病保險資金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

未履行大病保險管理職責；剋扣或者拒不按時給付保險待遇；丟失或者篡改大病保險數據、個人權益記錄；違反社會保險法律、法規的其他行為。

問：參保人員或醫療機構不得有哪些行為？

答：參保人員或醫療機構及其工作人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取大病保險待遇的，由市醫療保險監督檢查機構根據醫療保險有關規定責令退回騙取的資金，並依法予以罰款處罰；情節嚴重、構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

問：承辦大病保險的保費收入需要徵收增值稅嗎？

答：商業保險機構承辦大病保險的保費收入符合增值稅相關免稅政策規定的，按照規定免徵增值稅。（記者 廖晨霞）