推動職工醫保門診保障由個人保障轉向社會共濟

國務院新聞辦公室于2021年4月22日（星期四）下午2時舉行國務院政策例行吹風會，請國家醫保局副局長陳金甫、國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東介紹建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制有關情況，並答記者問。

【國家醫保局副局長 陳金甫】

4月7日，國務院常務會審議通過了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，目前文件已經由國務院辦公廳印發。下面，我就有關情況給大家作一個簡要介紹。

一、改革的背景。

職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，“統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出”，職工醫保的個人賬戶在推動公費勞保醫療制度向社會醫療保險制度的轉軌過程中發揮了積極作用。隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實施欺詐騙保的現象。對此，上海、福建三明等地方進行了建立普通門診統籌、改革個人賬戶的制度探索，取得了積極成效。按照中央決策部署，醫保局近幾年來會同有關部門在總結實踐經驗、廣泛聽取意見、反復研究論證的基礎上，起草了《指導意見》。總的考慮，是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

二、改革的主要政策安排。

第一，建立門診共濟保障機制。主要有三條措施：一是建立普通門診統籌，逐步將門診裏多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷。這些費用原來基本是靠個人賬戶解決。二是加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療週期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障範圍。對部分門特、慢病、大病的相關治療，在門診看，但是按住院的政策管理。三是參保人除了在定點醫療機構就診，可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付範圍，相應的定點零售藥店也納入這樣的保障定點範圍。

第二，改革職工醫保個人賬戶。其中也有三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統籌基金按定額劃入，額度是按照改革當年基本養老金平均水平的2%。二是適當拓寬使用範圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用於支付政策範圍內的醫藥費，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫保等的個人繳費，也就是説可以用個人賬戶支付，家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材。三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用於健身、公共衛生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權益。

第三，發揮改革系統集成的效能。立足於共濟保障的制度機制，發揮醫保的戰略性購買作用，相應地推進三方面的改革：一是支持基層醫療服務體系的建設，優化醫療資源配置，方便群眾就近享受醫療服務。二是促進基層醫療優化常見病、慢性病的診療服務，加強慢病管理，促進健康管理，支持實施“健康中國”戰略。三是發揮醫保支付引領作用，推動三醫聯動，協同完善家庭醫生簽約服務，醫院處方外配等，整體提升保障功能。

此外，為了進一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，比如説門診統籌的待遇適當向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯網+”醫療服務，納入保障範圍，進一步完善門診保障的付費方式。

三、下一步工作落實。

為了落實好國務院常務會議的精神以及《指導意見》的推進措施，在建立健全職工門診共濟保障機制方面，我們將週密部署、細化措施、穩步推進，確保改革惠及廣大人民群眾，通過三年的時間來完成這項制度轉軌。省級政府今年年底出臺措施，部署統籌地區落實改革措施，具體落實上，給地方一定的過渡時期，大致是三年時間。

這項改革既關係到參保群眾保障的需要，同時也是一個制度性改革，涉及到長遠的制度發展，也希望在這個改革過程中間得到媒體朋友們的幫助，進一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫療保險共建共享、互助共濟的理念，引領社會的合理預期，營造良好的氛圍。