做強全民醫保 護衛全民健康

更多門診費用可以報銷了，個人賬戶也將能給家人用了
做強全民醫保 護衛全民健康

中國基本醫療保障制度建立以來，覆蓋範圍不斷擴大、保障水平逐步提升。2020年全國基本醫保參保人數13.6億人，參保率穩定在95%以上。

中國建立了世界上規模最大的基本醫療保障網，為維護人民健康發揮了積極的作用。

“十四五”規劃和2035年遠景目標綱要提出，要健全全民醫保制度，完善基本醫療保險門診共濟保障機制，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，將符合條件的互聯網醫療服務納入醫保支付範圍等。

一系列醫保改革紅利不斷釋放，將更好守護群眾的生命健康，不斷增強人們的獲得感、幸福感、安全感。

實現全民覆蓋

醫保的本質是互助共濟

在國務院醫改專家諮詢委員會委員、北京醫院原院長王建業看來，近年來中國基本醫療保險參保率一直保持在95%以上，醫療保障制度基本實現了全民覆蓋，城鄉居民的疾病經濟負擔不斷下降，醫療衛生服務利用水平不斷提高，“這是一個了不起的成績！”

20多年來，中國先後建立了城鎮職工基本醫療保險（簡稱“職工醫保”）、新型農村合作醫療（簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險（簡稱“城鎮居民醫保”）。2016年，國務院決定將新農合和城鎮居民醫保合二為一，整合為城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）。

“我國全民醫療保障制度的主體，是由個人和單位繳費、財政補助等多種籌資渠道構成的社會醫療保險制度。”國家衛健委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪非對本報記者表示，職工醫保和居民醫保都屬於社會醫療保險，社會醫療保險強調籌資公平和醫療服務可及性的公平。

“社會醫療保險的本質就是互助共濟。”顧雪非説，醫保的本質是健康的人幫助不健康的人，年輕人幫助老年人，是一個互助共濟的機制，“在我們個人的生命週期中，年老時期的疾病風險往往高於年輕時期；從社會總體收入結構來看，低收入人群的疾病風險往往高於中高收入人群。社會醫療保險脫離了繳費與待遇完全對等精算原則的影響，體現了社會互助共濟的特性。”

同時也要看到，受經濟社會發展和基金支撐能力所限，醫保不能脫離當前發展階段，保障範圍要與經濟發展水平相適應，現階段醫保水平離老百姓的需求還有差距，保障不平衡、不充分的問題還存在，這就要求把有限的錢用在刀刃上。

“醫保是一種共建共享的互助共濟，不要片面理解為繳費高了就不好。”顧雪非表示，醫保待遇取決於籌資水平，適度提高個人繳費，一方面有利於制度的可持續性，另一方面有助於提高醫保待遇，讓老百姓有更多獲益。

轉換保障模式

增強門診共濟保障功能

更多門診費用醫保能報銷了；個人賬戶也能給父母、子女等家庭成員共濟使用；老年人看病報銷更多……對於參保職工來説，這一連串好消息源於近日國務院辦公廳印發的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（簡稱《意見》）。

“《意見》總的考慮，是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫保基金的保障功能，提升基金的使用效率。”國家醫保局副局長陳金甫日前在國務院政策例行吹風會上表示。

《意見》提出，建立職工醫保普通門診統籌，逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付範圍；符合條件的零售藥店納入統籌基金的結算範圍，在定點藥店購買醫療器械、醫用耗材的費用可以由個人賬戶支付，符合條件的“互聯網+”醫療服務也可以納入基本醫療保障範圍。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策範圍內支付比例從50%起步。

對於參保職工來説，這意味著可以報銷更多普通門診費用，在藥店買藥、網上看病也可以用醫保報銷。門診報銷多了，不僅能提高參保人醫療保障水平，還能從根本上杜絕“小病大養”現象的發生。

“原來統籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院。現在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了。”陳金甫説。

健全門診保障

對於老年人是重大利好

由於老年人對慢性病、特殊疾病的保障需求較高，門診共濟保障機制建立後，老年人受益面更廣、受益程度更深。“我國把應對人口老齡化作為重要的民生保障工程，醫療保障在制度建設過程中也非常關注老年人的健康保障。”國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示。

《意見》提出，普通門診統籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。

“這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種。”樊衛東説，將費用高、治療週期長的疾病門診費用也逐步納入門診保障範圍，用統籌基金支付的門診慢、特病保障加強了，對老年人來説是重大利好。

“實際上這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。”樊衛東表示，大共濟就是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群範圍內來實行共濟保障；小共濟就是由個人賬戶實行家庭共濟，職工個人賬戶使用的範圍拓展了，原來個人的賬戶只能支付自己的醫療費，現在拓展到了配偶、父母、子女等家庭成員，比如患病的父母可以用子女個人賬戶去看病、買藥，將減輕家庭的醫藥費用負擔。

此次改革中，個人賬戶改革備受關注。職工單位繳費部分不再劃入個人賬戶，而是全部計入統籌基金。改革後個人賬戶計入將減少，該如何看待這個問題？

“個人賬戶新計入的減少，並不意味著整體保障功能降低。”陳金甫強調，個人賬戶改革後，個人積累仍然歸個人所有，權益沒變，單位繳費部分全部計入統籌基金，形成了新的保障機制，賬戶資金用“活”了，使用範圍更寬了，有助於提高普通門診保障能力，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。新的保障機制總體上能實現基金平衡轉移，使保障效能顯著放大，可以達到共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結果。

醫保功能升級

從被動支付到戰略購買

“共濟保障不是個人收入。”陳金甫指出，如果把錢都放到每個人的口袋裏，是清楚明白了，卻發揮不出共濟保障的作用。“年輕的時候沒病，到老年要用的時候，僅僅靠個人積累是有限的，而社會積累就可以更大範圍地解決大家的治療需求。保險共濟機制就是用大數法則化解社會群體的風險。”

“從基金效能看，醫保部門用這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫療機構、藥企博弈，通過對保險基金的有效管理，將制度效應、服務績效以及管理績效同步提升在共濟保障裏面。”陳金甫説。

“醫保不是對參保人直接支付現金，而是購買醫療服務。”顧雪非表示，這是醫療保障的特殊性，是醫療保險與養老保險等其他社會保險的根本區別，也是醫療救助與最低生活保障制度的根本差異。

“在醫療保障制度基本覆蓋全民的情況下，醫保的角色要從被動的醫療費用支付方轉變到主動的醫療服務戰略購買者，這將激發醫保功能升級。”顧雪非表示，在傳統的被動支付模式下，醫保部門主要關注醫保基金的收支平衡，對於醫療服務的質量、效率、公平等問題關注較少；而轉型為戰略購買者後，醫保部門不僅要考慮風險分擔機制，還要考慮醫療衛生資源配置、衛生系統績效改善、人群健康等目標，戰略購買的核心思想是用既有的基金投入獲得最大的健康産出，參保人群健康最大化才是終極目標。(記者 王美華)