廣東：門診報銷範圍更廣 比例更高

省醫保局回應門診共濟改革熱點問題
門診報銷範圍更廣 比例更高

職工醫保門診共濟改革在我省落地，引發了一些討論，有人認為改革中關於個人賬戶的部分讓自己“吃了虧”，也有人擔心改革後的醫院門診“人滿為患”。

直面疑惑，省醫保局相關負責人表示，此次改革目的是在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下進一步完善職工醫保門診共濟保障，是醫保基金的一次結構性調整，最終目的是讓真正患病的群眾和老年人更受益。

醫保基金有錢，

但需要結構性調整

職工醫保門診共濟改革，給很多人帶來一個直觀的感覺：每個月打入醫保個人賬戶的錢變少了。有人提問：是因為醫保基金不夠用了嗎？實際情況並非如此。

省醫保局相關負責人透露，在不動用累計結余的情況下，我省職工醫保統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。但總體“有錢”的醫保基金，確實存在一些結構性問題，需要通過改革進行調整。

一方面，80%以上的個人賬戶沉澱資金“趴”在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中，有的年輕群眾個人賬戶沉澱達數萬元；另一方面，退休群眾和患病群眾結存少不夠用、門診個人自費負擔重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統籌。

職工醫保個人賬戶是一種保險而非儲蓄。如果個人賬戶佔用大量資金，醫保的共濟和保障功能將大打折扣。

廣東本次改革，是為了進一步完善職工醫保門診共濟保障，是通過基金內部的結構調整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負擔的前提下加強統籌基金，以提高門診保障水平。統籌基金是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能。

增加普通門診統籌報銷待遇、擴展個人賬戶使用範圍、部分地市還同步提高了門診特定病種和住院待遇……從看病用錢的角度看，改革後大部分參保人個人賬戶當期計入會減少，但門診待遇更好，真正患病的群眾和老年人更受益。

對於健康人群而言，既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，又要算長遠賬，疾病帶來的經濟風險長期存在，長遠來看每個人都會從改革中獲益。

門診待遇提升

惠及藥店和互聯網醫院

改革後，本來流入個人賬戶的錢有一部分改為流入統籌基金。無數小支流匯成汪洋大海，這個統籌基金給廣東醫保參保人帶來了哪些改變？

首先，門診的待遇保障明顯提高了。這次改革統一規範了普通門診藥品、診療項目和耗材保障範圍；擴大了普通門診選點範圍，允許各市將職工可選擇的門診定點範圍從基層擴大到了各級別醫療機構；提高了在職職工和退休人員的門診支付比例以及年度最高支付限額；部分地市同步提高了門診特定病種保障待遇。在全社會的“大共濟”下，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益，特別是罹患慢病的參保職工，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。

其次，職工醫保個人賬戶的使用範圍也變大了，從參保人員本人擴展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯，支付子女、老人的就醫購藥費用，還可以用於配偶、父母、子女參加城鄉居民醫保等的個人繳費，實現了個人賬戶家庭“小共濟”。

案例能説明改革前後的差別。去年12月6日，陳先生到廣州某區級口腔醫院做了檢查和牙體修復術等治療，醫保報銷2101.78元；如按舊政策，當次報銷僅300元。以廣州為例，新政實施後的12月份，廣州市第一人民醫院共惠及2.7萬參保人，人均報銷金額從原來的150元增加到380元，報銷比例增加153%。

另一種擔心的聲音認為，門診共濟改革後，門診的待遇保障提升明顯，容易引導老百姓都擠到門診看病開藥，造成混亂和醫療資源浪費。但實際上，在廣東，門診待遇的提升已經惠及藥店、互聯網醫院等多個渠道。

一方面，廣東已建立國家談判藥品“雙通道”管理機制，將定點零售藥店納入國家談判藥品供應保障範圍，參保患者憑定點醫療機構開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買國家談判藥品，享受與定點醫療機構相同的報銷政策。以廣州為例，目前已有16家“雙通道”定點醫院和30家“雙通道”定點藥店，涵蓋291個藥品，參保人在醫院開具處方後，可在指定藥店拿藥並享受醫保統籌基金報銷，且不納入普通門診年度報銷限額。

同時，廣東將“互聯網+”復診納入醫保支付範圍，參保人可在互聯網醫院足不出戶線上完成開藥，藥品配送到家，並進行實時醫保報銷，報銷範圍、標準與線下就醫相同。

為了減少慢病患者的就醫次數，廣東還落實“長處方”醫保報銷政策，定點醫療機構根據參保患者病情需要，可適當延長門診單次處方用藥天數，最長可達12周。（記者 鐘哲）