今年兩會的政府工作報告提出，要深化基層醫療衛生機構綜合改革，加強全科醫生制度建設，完善分級診療體系。全面推開縣級公立醫院綜合改革，在１００個地級以上城市進行公立醫院改革試點，破除以藥補醫，降低虛高藥價。這其中，“全面推開縣級公立醫院綜合改革”是關鍵詞。

近日，國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見（以下稱《意見》），為縣級公立醫院改革深層次推進確立了升級版的頂層設計。

縣級公立醫院改革一直扮演著我國醫療改革的重要角色，這是中國特色所決定的。拿浙江省2011年的數據來看，縣級公立醫院數量在該省公立醫院佔據的比例，大體可以在七成左右，而醫生和床位卻只佔全省公立醫院的四成左右。此外，縣級醫院均次費用相對較低，對接群眾生活度高。從統計數據來看，縣級醫院住院均次費用和門診均次費用，在總體上低於市級、省級醫院平均水平。老百姓從信賴度、距離、成本上等諸多考慮中，都會選擇就近的縣級公立醫院來進行就診。這也造成了供求倒挂。相關改革，正是迎著人民的重大關切而上。

在這麼多年的醫療改革路上，什麼才是真正的硬骨頭？答案不管是醫改的破冰者，還是紅利的享受者，恐怕都能異口同聲地説出“打破以藥補醫的鏈條”。在《意見》中，有6處提到“以藥補醫”，可見其中份量。“以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。”這些重點，都是為破除以藥補醫的目標而使力。“管理體制、運行機制”這兩個概念屬於醫院機制的改良，而“服務價格調整、人事薪酬”的點出，則是破除醫生和藥品之間的利益輸送的更大“藥方”。在大城市，專家掛號費用幾十元都有，但在縣級公立醫院中，幾元錢的掛號費則是常態。通過服務價格調整，加上醫保的支撐，能夠在服務者的積極性上起到主推作用。從而在“人”這個因素上，加大公立醫院改革的原動力。

《意見》中對於醫院這一方也提出，“縣級公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。”醫院由此減少的合理收入，通過調整醫療技術服務價格和增加政府補助，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。在全局統籌中，多個角色都不能缺席。“中央財政給予補助，地方財政要調整支出結構，切實加大投入，增加的政府投入要納入財政預算。將醫院的藥品貯藏、保管、損耗等費用列入醫院運行成本予以補償。”

完善藥品供應保障制度，也是破除以藥養醫的重要環節。《意見》提到，“地方可結合實際，按照有利於破除以藥補醫機制、降低藥品虛高價格、預防和遏制腐敗行為、推動藥品生産流通企業整合重組的原則，探索藥品集中採購的多種形式，進一步提高醫院在藥品採購中的參與度。”其中，“在質優價廉的前提下鼓勵購買國産創新藥和醫用耗材。採取多種形式推進醫藥分開，鼓勵患者自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥”，這些被列進意見的舉措是百姓樂於看到的。都説醫生開的處方都是“天書”，無人能看懂，這也是防止病人去零售店購買藥品。《意見》對相關問題用“鼓勵”的字眼提出，雖然説實際效果還有待商榷，但指導意義明顯。

“2015年12月底前取消藥品加成”，在《意見》中明確指出了省級人民政府、縣級人民政府按照職責的分工負責。破除以藥補醫，取消藥品加成，用政府的雷霆手段和國家堅決的頂層意志來執行，而在實際過程中，百姓的感知度和獲得感才是最重要。這也是檢驗縣級公立醫院改革，乃至於全國醫改的重要試金石。（謝偉鋒）