醫改進行到第六年，公立醫院改革正在逼近核心。

五年醫改歷程，中國式醫改已經取得了成效，包括全民覆蓋的醫保網絡，逐步健全的基層醫療衛生體系和公共衛生服務體系，以及全面推開的基本藥物制度。

5月9日，《國務院辦公廳關於印發深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務的通知》（下稱《通知》）公開發佈，《通知》指出，2015年將全面深化公立醫院改革，在全國所有縣（市）全面推開縣級公立醫院綜合改革；在100個地級以上城市推行公立醫院綜合改革試點。

攝影記者/王曉東

2015醫改亮點在價格

5月5日，國家發改委宣佈，自6月1日起取消絕大部分藥品政府定價，未來藥品價格將主要由市場競爭來形成。伴隨取消藥品定價的消息，《通知》也明確了醫療服務價格即將調整的信息。

“今年的醫改工作任務中，最大的一個亮點便是醫療服務價格的調整。價格是制約醫療體制改革的一個瓶頸，要解決以藥養醫的問題，就必須用醫療服務價格作為補償，單純靠政府補貼是不夠的。此外對醫務人員的收入改革，也非常重要。下一步藥品和醫療服務都要建立一個定價機制，在這個定價機制中，醫保會發揮非常重要的作用。”中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南教授在接受《第一財經日報》採訪時表示。

《通知》要求進一步理順公立醫院醫療服務價格，研究制訂開展醫療服務價格形成機制改革試點的指導性文件。在保證公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔不增加的前提下，堅持“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，降低藥品、耗材、大型設備檢查等價格，提高體現醫務人員勞務價值的醫療服務價格。

同時，逐步理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關係，建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制。醫療服務價格、醫保支付、分級診療等政策要相互銜接。

“有些公立醫院取消藥品加成，醫療服務價格必須要調整，只有調上去之後才能補償，只靠政府補貼是遠遠不夠的。醫療服務價格必須上去，過度用藥和過度檢查必須下來。北京這五家公立醫院改革後，取消藥品加成平移到醫療服務費之後，總的醫療費用並沒有增長。所以藥品和醫療服務價格要聯動。”蔡江南表示。

蔡江南認為，“深化編制人事制度改革”也是今年的工作亮點。《通知》要求在地方現有編制總量內合理核定公立醫院編制總量，建立動態調整機制，創新機構編制管理方式，逐步實行編製備案制。落實公立醫院用人自主權，對醫院緊缺、高層次人才，可按規定由醫院採取考察的方式招聘，結果公開。

“其實現在特別是縣級醫院，最缺的還是人才，如果放鬆編制，在醫院收入允許的情況下，可以招聘到更好的人才。”蔡江南表示。

但是對於分診醫療，蔡江南稱，當前推開尚存難度，基層沒有好的醫療人員，是無法吸引患者到基層就醫，好的設備起不到分流患者的作用。

縣級醫院改革瓶頸

《通知》稱，2015年將在全國所有縣（市）全面推開縣級公立醫院綜合改革，同時在100個地級以上城市推行公立醫院綜合改革試點。由此可見，醫改已經進入到必須要攻堅的地步。

衛生計生委等5部門去年印發了《關於推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，啟動第二批縣級公立醫院綜合改革試點，試點縣（市）擴大到1300多個，河北、上海、江蘇、浙江、福建、安徽、江西、河南、湖南、四川、陜西、青海12個省份實現改革全覆蓋。

今年5月8日，《國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》發佈，要求2015年全國所有縣（市）的縣級公立醫院破除以藥補醫，以管理體制、運行機制、服務價格調整、人事薪酬、醫保支付等為重點，全面推開縣級公立醫院綜合改革。

“醫院取消了藥品加成，由於沒有財政補貼，所以醫療服務費、手術費、化驗費、病理檢查費用提高了一半，其他的改革還沒有動。老百姓的醫療費用基本保持不變，能夠減輕老百姓就醫負擔的只能靠醫保報銷。”一位縣級醫院的工作人員對本報表示。

《通知》關於2014年的工作總結中，也明確提到了醫改的困難和問題。比如，一些地方公立醫院改革僅取消了藥品加成，其他方面改革推進緩慢；各項醫療保障制度尚未形成無縫銜接，重特大疾病保障機制有待進一步建立健全；藥價虛高現象仍不同程度地存在，綜合施策控制醫藥費用不合理過快增長的機制尚待建立。一些地方醫改重點工作任務推進緩慢，沒有解決好政策落實“最後一公里”的問題。

“縣級公立醫院改革的瓶頸有三個層次：第一層次是政府推進改革的決心。決心大小和改革意願決定了改革進度和力度。第二層次是體制機制障礙。‘三醫’體制難聯動，部門間對補償機制、藥品流通體制和定價機制、人事薪酬制度改革等實際上沒有形成共識，改革推進中阻力重重。改革實際上是各方權責利格局的調整，有的部門不以改革目標為行動指向，而且一味強調其權力，不肯配合改革，部門間改革合力難以形成。三是管理和技術層面。縣級公立醫院改革，單個推進的話，對縣級政府及相關部門的決策和管理能力是個挑戰。”衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍接受本報採訪時説。

應亞珍表示，特別是調整醫療服務項目價格、醫保支付方式改革、人事薪酬待遇測算、績效管理等，都需要專業能力。

縣級公立醫院改革能否逼近核心，還需拭目以待，但是能夠真正為老百姓謀得實惠的還是醫保，在去年的力度上又上一個臺階。

《通知》要求，2015年基本醫療保險參保率穩定在95%以上，城鎮居民醫保和新農合人均政府補助標準提高到380元，城鎮居民個人繳費達到人均不低於120元，新農合個人繳費達到人均120元左右。城鎮居民醫保和新農合政策範圍內門診費用支付比例達到50%，政策範圍內住院費用支付比例達到75%左右。

同時全面實施城鄉居民大病保險制度，健全重特大疾病保障機制。大病保險對患者經基本醫保支付後需個人負擔的合規醫療費用實際支付比例達到50%以上。（馬曉華）