《醫療保障基金使用監督管理條例》日前公佈：用好管好人民群眾的看病錢

2021年5月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例》將正式施行。徐駿 作（新華社發）

近日，《醫療保障基金使用監督管理條例》（簡稱《條例》）已經國務院常務會議審議通過，並於日前公佈。

醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關係醫療保障制度的健康持續發展。醫療保障基金使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大，欺詐騙保問題持續高發頻發，監管形勢一直比較嚴峻。

在日前舉行的國務院政策例行吹風會上，國家醫保局副局長施子海説：“2020年，我們會同衛生健康部門在全面開展自查自糾基礎上，檢查了定點醫藥機構60余萬家，連自查加檢查，追回醫保基金223.1億元。”

《條例》明確基金使用相關主體的職責，規範基金的使用

一直以來，黨中央、國務院高度重視醫療保障基金使用的監督管理工作，作出了一系列重要決策部署。

2020年3月發佈的《中共中央、國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，要制定完善醫保基金監管的相關法律法規，規範監管權限、程序和處罰標準。《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出，要強化醫保基金監管法治及規範保障，制定《醫療保障基金使用監督管理條例》及相關的配套辦法。

國家醫療保障局會同司法部等相關部門聚焦醫療保障基金使用環節存在的突出問題，按照科學立法、民主立法、依法立法的要求，在廣泛聽取有關部門、地方和專家意見，並向社會公開徵求意見的基礎上，研究起草了《醫療保障基金使用監督管理條例（草案）》。

2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過了《條例》，將於今年5月1日起正式施行。條例共5章50條，主要內容包括：一是落實以人民健康為中心的要求，強化醫療保障服務；二是明確基金使用相關主體的職責，規範基金的使用；三是健全監管體制，強化監管措施；四是細化法律責任，加大懲戒力度。

中國醫療保險研究會副會長、國家醫保研究院副院長應亞珍認為，《條例》的出臺實施，將更加彰顯醫保基金監管法治化、專業化、規範化、常態化。它不僅為確保基金安全高效、合理使用提供了依據，同時也對醫療保障經辦機構、醫藥服務供給方、信息系統建設和支付等提出了要求，具有里程碑意義。

織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子

醫保基金體量非常巨大，涉及各方的利益。“這部《條例》非常重要，社會各界高度期盼，也是我們依法開展醫療保障基金使用監督管理的一個重要保障。”施子海説，在《條例》制定過程中，主要有以下幾方面的考慮。

首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現了“為民”。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。二是在醫保基金使用和享受醫保經辦服務方面體現了“便民”。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系，提供標準化、規範化的醫療保障經辦服務。三是在提供醫藥服務方面體現了“利民”。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務，維護公民的健康權益。

其次，把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來説，一是對基金使用相關主體的職責進行了明確。二是對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體製作出了規定。三是對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機製作出了安排。四是對加強醫保協議管理提出了要求。五是對監管的形式作出了規範。六是對監督檢查的措施及程序作出了規定。

第三，著力強化法律責任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力。《條例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任，對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。

規範醫療服務行為，防止過度醫療浪費醫保基金

有些醫院存在過度醫療的現象，在一定程度上浪費了醫保基金。對這類違規違法行為，《條例》作出了明確的處罰規定。

施子海表示，將會同有關部門多措並舉，規範醫療服務行為，一方面，加強支付方式改革，讓醫療機構增強控製成本的內生動力；另一方面，加大綜合監管的力度，進一步規範醫療機構的醫療服務行為，把《條例》的要求落實到位。

國家衛健委醫政醫管局監察專員焦雅輝表示，《條例》的出臺對於依法加強醫保基金使用的監管具有重要意義。同時，對於醫療機構依法合規規範的使用醫保基金，用好管好老百姓的救命錢，也是非常重要的。國家衛健委主要是從以下幾方面開展工作的。

首先，規範醫療機構的醫療行為。“我們多年以來形成了一套診療規範的體系，出臺了一系列臨床診療技術操作規範、臨床診療指南、臨床路徑，合理用藥指導原則。”焦雅輝説，同時，也督促醫療機構要發揮主體責任，監督和指導醫務人員合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二，開展一系列專項行動。2020年，經國務院同意，6個部門聯合印發了《關於加強醫療機構藥事管理促進合理用藥的意見》；中央深改委審議通過並經國務院同意，8個部門聯合印發了《關於進一步規範醫療行為促進合理醫療檢查的意見》。

“這兩個文件一個是通過加強合理用藥的管理，重點加強抗腫瘤藥物、抗菌藥物，還有輔助用藥，我們叫重點監控藥物，通過這些來加強管理，節約併合理使用醫保基金，降低不合理的醫療費用。”焦雅輝説，另外，促進合理檢查，今年要會同相關部門開展專項整治，重點整治無依據檢查、重復檢查，進一步推動檢查檢驗結果的互認工作。再就是在公立醫療機構開展“經濟管理年”的活動，促進醫療機構在財務管理、價格和收費行為方面進一步規範，推動公立醫院的經濟運行管理，促進醫保基金合理使用。

第三，進一步加大監管力度。“長期以來，我們建立了一系列信息化的監管系統，比如合理用藥監管系統，醫療質量監管系統。從2018年以來，在國務院醫改領導小組的直接領導下，我們開展了三級公立醫院的績效考核，去年啟動了二級公立醫院績效考核。通過發揮績效考核的指揮棒作用，引導醫療機構加強內涵管理，進一步規範醫務人員的診療行為。通過加大監管力度來促進醫保基金的合理使用。”焦雅輝説。

第四，積極配合相關部門開展工作。2020年配合醫保部門聯合開展對醫療機構醫保基金使用的專項檢查，對報道出來的或者發現的騙保案件積極進行查處，發現一起、處理一起。通過公立醫院的改革，從根本上解決公立醫院合理使用醫保基金的問題，包括支付方式的改革、醫務人員薪酬制度的改革、現代醫院管理制度的建立。（記者 熊健）