衛生健康委通知提升醫療質量安全水平

關於提升社會辦醫療機構管理能力和醫療質量安全水平的通知
國衛醫發〔2019〕55號

各省、自治區、直轄市及新疆生産建設兵團衛生健康委、中醫藥管理局：

為落實國家衛生健康委、國家發展改革委等10部門印發的《關於促進社會辦醫持續健康規範發展的意見》（國衛醫發〔2019〕42號，以下簡稱《意見》），加強社會辦醫療機構管理和內涵建設，現就提升社會辦醫療機構管理能力和醫療質量安全水平，促進社會辦醫持續、健康、規範發展有關工作通知如下：

一、工作原則

（一）促進發展與規範行為相結合。在進一步鼓勵和支持社會辦醫療機構建設和發展的同時，規範社會辦醫療機構執業行為，加強制度建設和科學管理，為人民群眾提供更加安全、更有保障的醫療服務。

（二）夯實基礎與提高水平相結合。以落實《醫療質量管理辦法》《醫療技術臨床應用管理辦法》等規章和規範性文件為根本，指導社會辦醫療機構加強“三基三嚴”，夯實醫療質量安全基礎。同時，支持鼓勵社會辦醫療機構抓住政策紅利，引進高端人才，配置先進設備，開展與其能力相符合的醫療技術，不斷提高診療水平，形成發展優勢。

（三）短期目標與長期規劃相結合。在規範社會辦醫療機構執業行為的同時，研究建立促進社會辦醫療機構持續發展的長效機制，健全管理體系，完善工作機制。

二、工作內容

各級衛生健康行政部門和中醫藥主管部門（以下簡稱衛生健康行政部門），要督促指導各級各類社會辦醫療機構重點加強以下六個方面的工作。

（一）加強依法執業。各級各類社會辦醫療機構要嚴格按照核準登記或備案的執業地址和診療科目開展診療活動，使用規範的診療服務項目名稱。嚴格按照國家有關要求配備相關崗位人員，所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相應能力，並依法取得相關執業資格，按規定及時辦理註冊、執業變更、多點執業等手續。通過定期開展依法執業自查，切實落實依法執業主體責任。不得出租承包科室、出租出借《醫療機構執業許可證》和《中醫診所備案證》，不得出租出借醫師執業證書，不得開展禁止類醫療技術，不得超出技術能力開展限制類醫療技術。

（二）完善醫院管理制度。各級各類社會辦醫療機構要嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項醫院管理制度和工作機制，加強重點環節和重點內容的日常管理，包括並不限于醫療技術管理、手術分級管理、醫院感染管理、倫理審查、病案管理、院務公開、投訴接待等工作。要加強全員培訓和教育工作，對各級各類工作人員定期考核，確保醫院安全、平穩運行。

（三）規範診療行為。各級各類社會辦醫療機構要嚴格按照疾病診療和醫療技術操作規範，掌握各類檢查、治療的適應證，按照“合理檢查、合理用藥、合理治療”的要求切實規範診療行為，堅決杜絕過度診療。加強藥事管理，以抗菌藥物、抗腫瘤藥物為重點，落實有關規章制度和藥物臨床應用指導原則，規範臨床用藥行為。認真開展處方點評，對醫務人員不合理用藥及時採取干預措施，著力提高處方質量，保障患者用藥安全、有效、經濟。

（四）加強醫療質量管理與控制。各級各類社會辦醫療機構要嚴格按照《醫療質量管理辦法》等文件規定完善醫療質量管理組織架構，設置必要的職能部門，配備充足的專（兼）職人員，建立起覆蓋醫療全過程的質量管理與控制體系。要加強信息化建設，充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。要按照要求認真向衛生健康部門和質控中心報送有關數據信息。

（五）加強醫療安全風險防範。各級各類社會辦醫療機構要提高醫療安全意識，建立健全覆蓋醫療全過程和全流程的醫療安全與風險管理體系，完善相關工作制度、應急預案和工作流程，加強對重點部門、重點環節、重點人群和高危因素的管理及監測工作，突出醫院感染、圍産期、圍術期、有創操作、危急值、實驗室安全風險、消毒供應等管理，及時消除安全隱患。建立健全本機構醫療質量（安全）不良事件報告制度，藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，重大醫療過失行為和醫療事故報告制度，及時、準確向相關部門報告有關信息。

（六）加強人才隊伍和醫院文化建設。各級各類社會辦醫療機構要建立完善人才培養機制，保障員工參加各種職業技能培訓、繼續教育和進修的權益，支持鼓勵員工參加職稱評審和專家組織，逐漸形成結構合理、穩定的人才梯隊。同時，按照“以病人為中心”的理念，建設和培育醫院文化，樹立良好的品牌形象，誠信服務，提高醫院的核心競爭力，為醫院長期穩定健康發展奠定基礎。

三、工作要求

（一）提高思想認識，加強組織領導。地方各級衛生健康行政部門要充分認識到社會辦醫對滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求和促進經濟社會發展的重要作用，按照《意見》要求切實加強組織領導，將相關工作納入衛生健康系統重點工作，配足人員和力量，週密安排，精心部署，按照分級指導、逐級落實的原則對本轄區工作開展情況進行指導、檢查，穩步推進相關工作。

（二）加強組織協調，建立長效機制。地方各級衛生健康行政部門要充分發揮組織協調作用，積極主動聯絡發展改革、市場監管、醫療保障等相關部門，建立工作機制，打通部門隔閡，共同推進相關工作，逐步形成促進社會辦醫療機構健康發展的長效機制。各級衛生健康行政部門和各質控中心要將社會辦醫療機構納入統一的醫療質量管理體系，與公立醫療機構同等標準，實現社會辦醫療機構管理能力和醫療質量安全水平持續提升。

（三）總結先進經驗，樹立優秀典型。地方各級衛生健康行政部門要注意總結工作經驗、發掘典型、及時推廣。樹立一批管理規範、質量過硬、群眾滿意、社會認可的社會辦醫療機構先進典型；對管理不規範、執業不誠信的社會辦醫療機構要依法嚴厲打擊和曝光。充分利用各種形式進行宣傳，為開展工作營造良好的輿論氛圍。

國家衛生健康委員會　國家中醫藥管理局

2019年9月5日