公立醫院改革在攻堅中前行

    新華社北京１２月１２日電（記者周婷玉、李亞紅、曹健、沈洋采寫） 管理疏忽，技術失誤，商業賄賂、醫療糾紛……１２月９日開播的醫療職業劇《醫者仁心》正講述著“仁華醫院”一年中的是是非非。接二連三的事情使這家公立醫院成為一個即將爆炸“火藥桶”。

    創新管理體制、加強內部管理、完善上下聯動……近一年來，部分城市用實際行動演繹公立醫院改革的艱難前行。全國４７個國家和省級城市陸續拿出方案、啟動改革試點，力圖走出熒屏中所展現的現實困境。

    “管辦分開”在爭議中破冰

    各級各類醫療機構每天接診量多少？本地患者和外地患者的比例多少？老人孩子各多少？……對於這些問題，主管衛生工作的北京市副市長丁向陽連用了幾個“不知道”，突顯了當前北京市醫療機構管理的尷尬處境。

    ２０１０年１０月２７日，北京市首都醫藥衛生協調委員會成立，致力於有效協調、整合優化所有在京醫療衛生資源。北京市還將成立由衛生局管理的醫院管理局，負責市屬公立醫院國有資産管理和監督、醫院主要負責人聘任等。這是北京探索公立醫院“管辦分開”邁出的實質步伐。

    近一年來，公立醫院改革試點城市積極探索創新管理體制：有的成立市政府公立醫院管理機構，在衛生部門下設執行機構；有的成立由衛生局管理的公立醫院管理機構，對醫院實行全面管理；有的直接委託衛生行政部門履行出資人職責；有的成立在衛生行政部門之外的公立醫院管理機構。

    如果説公立醫院是深化醫改的攻堅“堡壘”，那麼管理體制和運行機制改革則是這個“堡壘”的核心。

    長期以來，我國在公立醫院管理上職責不清，衛生行政部門既辦醫院又管醫院，出現監管缺位、執法不嚴等問題。今年２月出臺的《公立醫院改革試點指導意見》明確提出，要探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協調、統一、高效的公立醫院管理體制。

    但是“管辦分開”怎麼分？相關各方至今存在不同意見，試點模式也多元。對於已有的探索模式，北京大學教授顧昕認為，盯著出資人設置在哪沒有意義，關鍵要看出資和監管是否分開。

    衛生部副部長馬曉偉表示，需要在跟蹤、評估和比較這些不同模式中發現符合衛生規律和我國國情的模式加以推廣。

    對老百姓而言，提高公立醫院的效率和質量安全、能“看上病、看好病”才是最終的判斷標準。

    “細化管理”見證醫院強化“內功”

    “管辦分開”是為公立醫院發展創造良好的外部環境，“細化管理”則是公立醫院從自身找效益“內功修煉”。

    推進預約診療、優化門診流程、改善住院轉診流程……衛生部在《關於改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見》中就公立醫院加強內部管理提出了具體要求。令人欣慰的是，近一年來許多試點城市將意見中的要求付諸了行動。

    在北京，北京天壇醫院在雙休日開放１７個專業的所有門診科室，同時開放神經影像、心電圖、超聲診斷等輔助檢查，抽血室也全天開放，為患者提供看病、抽血、檢查“一條龍”服務。今年１１月２０日起，２５家三級醫院全面啟動雙休日全天門診試點。

    在四川，華西醫院在保留窗口掛號的基礎上，推出了銀行卡預約掛號、電話預約掛號、門診復診預約等制度，讓患者“錯峰”看病，使“號販子”失去生存的土壤。

    在湖北，鄂州市中心醫院主動開展“冬梅護理”，護理人員主動為患者提供各種親情服務，讓患者“減少跑腿、減少陪護、減少開銷”，使醫患關係變得更為融洽。

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    據了解，全國有１２００所三級醫院實行預約診療和分時段就診；有９００多家醫院的７３００多個病房開展優質護理服務示範工程，在２２個省區市近１００家醫院開展電子病歷試點等。

    公立醫院內部管理的改革和強化，已經使許多患者從中受益。但有關專家指出，這並不是解決“看病難”的根本方法。以北京為例，每年有近７０００萬外地患者進京挂專家號，而專家號全年不到１８０萬個，就算醫院全年每天２４小時開放門診也滿足不了需求。

    對此，北京市衛生局相關負責人指出，強化公立醫院內部管理更多是從“開源”的角度對優質醫療服務資源的挖潛，緩解供需矛盾，還須有效“節流”。一方面要健全基層醫療服務體系建設，另一方面廣大患者要配合實現分級有序就診，以便提高醫療資源的使用效率。

    醫療服務體系邁開“上下聯動”步伐

    “醫療服務體系的建設要‘頂天立地’。”衛生部副部長馬曉偉表示，公立醫院改革不僅要加強三甲醫院的管理，更重要的是提高基層醫療機構的能力。

    根據衛生部的總體要求，各地都邁開了步伐，努力構建公立醫院與基層醫療機構“上下聯動、分工協作”的格局。

    今年８月１９日，北京大學第一醫院院長劉玉村在內蒙古烏蘭浩特市人民醫院揭開“北京大學第一醫院定點支援醫院”的匾牌，也揭開了北大醫院三年幫扶的序幕。

    江西省中醫院則連續多年來到省內的興國等縣支援，幫助農村基層醫院開展新技術、新項目，定期派專家到南昌市的社區衛生服務站坐診指導。

    北京大力推進社區轉診預約模式，就是患者首診到社區，需要轉診時，再由社區醫生向大醫院預約。到今年９月，這一社區預約轉診的模式已推廣到全市１３個區縣。

    與此同時，各地還大力建設發展縣級醫院，促進縣域醫療服務體系的發展。據了解，２００９年中央安排資金２００億元支持建設近１０００個縣級醫院、４７００多個城鄉基層醫療衛生機構。９００家三級醫院與２２００家縣級醫院建立了支援和協作關係，並通過培養培訓、執業醫師招聘等多種手段，提升基層服務能力。

    深化醫改啟動後，基層醫療機構的硬體日益硬起來，然而，軟體“軟”的現實卻一時難以改變。人才依然是基層醫療衛生機構發展最大的“瓶頸”，要解決群眾“看病難”，這一問題不可回避；而要解決這一問題，完善住院醫師培訓、提高基層醫護人員待遇等則不可或缺。

    “內外聯手”向“看病貴”宣戰

    一種病應住院幾天？每天有哪些檢查和用藥？……今年江西省１２家醫院試點臨床路徑改革，患者治療過程清晰，住院天數和治療費用下降明顯。２０１１年起臨床路徑管理辦法將在省內三級醫院和有條件的二級醫院中推廣。

    ２０１０年，寧夏銀川市探索建立新型農村合作醫療按病種付費機制。定點醫院在收治參合患者入院時，根據病種定額付費標準和本級醫療機構的報銷（補償）比例，換算出患者個人應繳金額，按照個人應繳金額收取患者住院預交款，以此控制治療費用。

    ２０１０年，北京一改醫療機構藥品分組採購模式。１２月１日起，北京市統一招標採購的２．６萬多個中標藥品，在二級及以上非營利性醫療機構和醫保定點醫療機構內執行同一價格，實現“同城同價”。

    無論是醫院內的臨床治療，還是醫院外的藥品採購，這些改革措施都有一個共同的目標，那就是降低老百姓的醫療負擔，控制醫藥費用。

    衛生部統計數字顯示，目前在２３個省份１１０家醫院對１１２種疾病開展臨床路徑管理試點，選擇了５０個病種開展單病種付費試點。

    衛生部部長陳竺曾指出，在完善基本醫療保障制度的基礎上，改革支付制度是解決“看病貴”的最好出路。

    “看病難、看病貴”是管理、制度等多重因素導致的一個結果，各種試點措施目前可能還無法徹底解決這一頑疾，每位患者可能還感覺不到改革所帶來的明顯變化。但是只要深化醫改工作堅持不懈地往前走，隨著補償機制的完善、醫保制度的健全以及基本藥物制度的推行等，相信改革成效最終會在公立醫院集中體現，並傳遞到老百姓身上。