江蘇省5500萬城鄉居民納入大病保險範圍
——精準減負，為大病患者兜起防護網

    今年7月，南京居民時鑫才因為結腸惡性腫瘤住院，花去醫藥費45.5萬元，在按居民醫保報銷費用後，大病醫保又為其支付了9.9萬元，自己最終承擔了3.69萬元。時鑫才的妻子説，大病保險讓重病患者看病的底氣更足了。

    大病保險，主要是對新農合和城鄉居民醫保患者按政策規定報銷後，超過起付標準需個人負擔的合規醫療費用再次補償，是對大病患者發生的高額醫療費用在基本醫療保險制度上給予的進一步保障。國務院辦公廳近日下發《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求大病保險今年底前覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。

    作為試點省份，江蘇省兩年前即在部分地區試點大病保險。到去年底，全省5500萬城鄉居民都納入大病保險範圍，補償比例不低於50%。按醫療費用高低分段確定支付比例，醫療費用越高支付比例越高。

    調整醫保基金使用結構，解決“因病致貧”“因病返貧”

    “一場大病消滅一個中産階級”——大病醫保，正是為了解決因病致貧和因病返貧的問題。

    “國際上有一個通用概念——家庭災難性醫療支出，就是將一個家庭的總收入減去必需的食品等生活支出作為分母，這個家庭一個年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大於或等於40%，也就意味著這個家庭發生了災難性的醫療支出。”國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年介紹，這次國務院《意見》明確要求以發生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個病就是大病”。

    江蘇省高額醫療費用的界定，以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公佈的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動態調整機制，研究細化大病的科學界定標準。對於高額醫療費用的具體金額，由各地政府確定。

    與一般醫療保險不同的是，大病保險不用個人額外繳費，參保費用主要從基本醫療保險基金中劃撥。江蘇省還確定了多渠道的大病保險籌資機制。如允許城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌安排大病保險資金。目前江蘇省人均年籌資標準在20元以上。去年全省15.04萬大病患者享受到大病保險待遇，人均補償3853.4元，大病患者個人政策範圍內醫療費用報銷比例提高了10個百分點，在解決因病致貧和因病返貧方面起到了重要作用。

    江蘇省人社廳相關人士介紹，今年江蘇省還將完善大病保險籌資機制，加強大病保險合同管理，穩步提高大病保險合規醫療費用實際支付比例，更加精準有效地減輕大重病患者的醫療負擔。

    整合醫保救助資源，提高救助效果

    在大病醫保的試點過程中，江蘇省內一些地區結合本地實際，整合部門資源，有效提高了基金使用效率。

    以蘇州市為例，該市將分散在人社、衛生、民政、總工會等多個部門的醫療救助職能整合到一個部門，實施“保費救助、實時救助、年度救助”一體化管理，並拓展了醫療救助對象。

    姑蘇區南環新村的尿毒症患者章麗患有尿毒症多年。今年7月花去醫藥費1.3萬多元，蘇州市醫保中心為她報銷了1.26萬元。章麗説，自己每月醫藥費都在萬元以上，以前醫保也報銷了大部分費用，但每月三四千元的自負費用還是讓她難以承擔。實施一體化救助後，像章麗這樣的低保或低保邊緣人員，不僅可以獲得“保費補助”，看病時免收普通門診掛號費和診療費；門診費用自負部分在2000元範圍內享受70%的“實時救助”；住院起付線費用全額補助，其餘自負部分享受70%的醫療救助；超出封頂線以上的部分，醫療救助金再補助95%。

    另外，全體參保人員中醫療自負費用負擔過重的大病、重病患者和市政府確定的其他救助對象，個人年度自負醫療費用超過5000元的參保人員，都可以在年底時申請年度救助。

    在實施一體化救助過程中，該市還將醫療報銷待遇向大病重病、因病致貧人員傾斜。現在章麗每月自己只要花300多元的藥費，家裏也能負擔得起了。

    蘇州的改革契合了國務院《意見》提出的基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動的要求。不過也有醫保專家表示，蘇州醫保基金充裕，其他地區不一定能學得來，互補聯動的醫保政策要在全國推開，還需要頂層制度設計。

    商業保險入局，撬動醫改走向深水區

    長期以來，我國的基本醫療保險都由政府牽頭，而按照《意見》要求，大病保險原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦業務。

    實際上，各地實施的大病保險大多交由商業保險公司運作。從實踐來看，商業保險機構的參與，猶如一池春水，給醫療服務體制改革帶來了活力。

    南京鼓樓醫院住院部出院結算處旁，有一個中國人壽新農合參保人員諮詢臺。8月4日早上10點，一位金女士前去詢問，説丈夫患了風濕性心臟病從鹽城轉院來鼓樓醫院，老家的新農合在南京看病能不能報銷？工作人員劉蓉告訴她，只要在老家辦理轉外就醫手續，是可以直接報銷的，如果出院費用達到大病保險保障標準的，大病保險還會給予合規費用50%以上的報銷。聽到這個消息，金女士非常高興。

    諮詢員劉蓉是中國人壽江蘇省分公司派駐鼓樓醫院的駐院代表，凡全省新農合大病患者或該公司承辦的居民大病保險地區患者轉診至該院的，都會提供服務。目前中國人壽承保的大病保險人數約有2200余萬人。

    商業保險有其贏利性，社會醫療保險有公共服務屬性，如何協調這種不一致？中國人壽的做法是，提高服務，向服務要效益。

    “新農合的參保人員主要是農民。在對參保群體的調查中我們發現，超過七成的大病患者要到市級及市級以上醫院看病，只有不到三成在縣級醫院看病。我們在大醫院設立駐院代表，為轉診病人提供預約掛號、宣傳大病保險政策、協助辦理住院手續等各種服務。”中國人壽保險股份有限公司江蘇分公司健康保險部總經理助理徐德斌説，該公司正與省衛計委合作，提供全省新農合轉外就醫結算管理服務，這樣轉院病人就可以直接在異地就醫醫院結算報銷，省去了奔波之苦。

    “我們通過精細化的過程服務，幫助大病患者解決看病難，同時依託專業優勢，提供專業服務，有效控制風險，保證基金合理有效使用。”徐德斌説，該公司今年上半年賠付了5.09萬人次，基金基本實現收支平衡。

    記者在劉蓉的記錄本上看到，4日早上有7位外地新農合患者到鼓樓醫院看病。

    江蘇省保監局的畢勝認為，通過政府購買服務，既可節約財政資金支出，也可減少人員編製成本，同時對於提升醫保服務、引導有序就醫都有重要意義。（記者 黃紅芳）