時　間：2015年8月6日

    地　點：國家衛生計生委西直門辦公區2號樓1層新聞發佈廳

    主持人：宋樹立　國家衛生計生委宣傳司副司長、新聞發言人

    嘉　賓：傅　衛　國務院醫改辦公立醫院組和政策組負責人

    　　　　于德志　安徽省醫改辦副主任、省衛生計生委主任

    　　　　黃祖瑚　江蘇省醫改辦副主任、省衛生計生委巡視員　　　　　　

    國家衛生計生委宣傳司副司長、新聞發言人樹立: 各位新聞界的朋友，歡迎參加8月份的例行新聞發佈會。大家知道，當前全黨全國正在按照黨中央“四個全面”的戰略佈局，緊緊圍繞“四個全面”在各地、各部門、各領域和戰線大力地推進相關工作。2015年是我們全面深化改革的關鍵之年，是全面推進依法治國的開局之年，也是全面完成“十二五”規劃的收官之年。對於醫改工作來説，同樣也是到了攻堅克難的關鍵時期，我委李斌主任有一個非常形象的比喻，她説經過了數年的艱苦攻堅，我國新一輪醫改已經取得了重要的階段性進展，這就好比醫改這一仗已經打到長江邊了，要一鼓作氣，推進醫改向縱深發展。其中談到難點、重點還是要啃下公立醫院改革這塊硬骨頭。

    今年4月份，國辦印發了《深化醫藥衛生體制改革2014年工作總結和2015年重點工作任務》，在2015年重點工作任務當中第一項談的就是公立醫院改革。我們要在全國所有的縣市全面推開縣級公立醫院的綜合改革，要在全國100個地市推開公立醫院綜合改革試點，還要求在江蘇、安徽、福建、青海開展省級的綜合醫改試點工作。在其他的幾項重點任務中，也有不少都涉及到了公立醫院改革這個重點任務。

    中央全面深化改革領導小組第十一次會議審議了《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，其中明確指出要堅持公立醫院公益性的基本定位，將公平可及、群眾受益作為改革的出發點和立足點，落實政府辦醫責任，破除公立醫院的逐利機制，構建起佈局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療新格局，並對重點工作安排了時間進度表。

    為了落實黨中央國務院的要求，各地各部門密切配合、大力推進。上周我委舉辦了2015年公立醫院綜合改革專題研討班，指出上半年包括公立醫院改革在內的醫改任務步伐明顯加快，下半年要按照黨中央、國務院的決策部署，重點完成縣級公立醫院綜合改革和城市公立醫院綜合改革的重點任務。在會上，江蘇、安徽也做了交流發言。

    公立醫院改革，黨中央國務院高度重視，人民群眾熱切期盼，媒體朋友也是長期關注，所以今天我們專門安排以公立醫院改革為發佈會主題，請到了國務院醫改辦公立醫院組和政策組負責人傅衛副司長，以及安徽省醫改辦副主任、省衛生計生委主任于德志和江蘇省醫改辦副主任、省衛生計生委巡視員黃祖瑚，共同向大家介紹公立醫院改革的進展情況和下一步工作安排。同時我們也請到了國務院醫改領導小組專家諮詢委員會的成員王虎峰教授，他是人民大學醫改研究中心主任，一會兒王教授也會和主席臺上就坐的嘉賓，就公立醫院改革的情況和大家進行交流。

    下面，首先請傅司長介紹公立醫院改革推進的情況。

    國務院醫改辦公立醫院組和政策組負責人傅衛: 各位媒體朋友，大家上午好！很高興出席今天的新聞發佈會並和新聞媒體界的朋友們見面。下面，我簡要地向大家介紹近期公立醫院改革的進展情況和下一步工作重點，之後再和黃祖瑚主任、于德志主任一起，就大家關心的問題進行交流。

    一、改革進展情況

    一是公立醫院改革相關政策不斷完善。公立醫院改革分為縣級公立醫院改革和城市公立醫院改革兩部分。2015年4月和5月，國務院辦公廳分別印發了《關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》（國辦發〔2015〕33號）和《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）兩個文件，加強頂層設計，進一步明確了縣級和城市公立醫院改革的目標、原則、路徑和具體措施。同時，全國醫療衛生服務體系規劃綱要、完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見、促進社會辦醫加快發展等重大改革政策也相繼出臺，增強了改革的整體性、系統性和協同性。

    二是公立醫院改革的推進力度不斷加大。為加深各地和各部門對公立醫院改革政策的認識和理解，我們通過組織編印縣級公立醫院改革《工作手冊》、《案例彙編》和城市公立醫院改革《政策問答》、舉辦縣級和城市公立醫院改革培訓班、師資培訓班等形式，加大對改革政策的解讀和培訓工作力度。為確保改革工作有力推進，國務院醫改辦印發了全面推開縣級公立醫院綜合改革和城市公立醫院綜合改革試點工作的分工方案，明確部門責任。同時研究制定城市公立醫院綜合改革試點效果評價實施方案的指標體系，加強對各地的考核、評價、通報和獎懲。近期，國家衛生計生委會同有關部門對試點進展情況進行了調研和評估，並組織召開全國公立醫院綜合改革專題研討班，總結部署了重點工作。經過各方努力，目前全國1463個縣（市）已啟動改革，佔74.9%，其中13個省份已經覆蓋全部縣（市）；共有3297家縣級公立醫院啟動改革，佔78.3%，其中8個省份已經全部覆蓋；城市公立醫院綜合改革試點擴大到100個，其中61個城市已出臺實施方案，764家城市公立醫院已啟動改革。

    三是公立醫院體制機制改革不斷取得突破。在破除以藥補醫方面，3077家縣級公立醫院、446家城市公立醫院取消了全部藥品加成，江蘇、浙江、福建、安徽、四川、陜西、寧夏等7個省份已經在全部縣級公立醫院取消藥品加成。21個省份的224個地市按照“總量控制、結構調整、有升有降”的原則，對醫療服務價格進行了調整。各地通過取消藥品加成、調整醫療服務價格、增加政府投入，以及醫院節約運行成本等綜合措施，推動構建科學補償機制。在藥品耗材集中採購方面，各地按照《國務院辦公廳關於完善公立醫院藥品集中採購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號）要求，正在研究制訂新一輪藥品集中採購方案，按要求將於今年11月中下旬統一實施。江蘇省對國家規定的十大類高值醫用耗材全部進行集中採購，青海省將公立醫院全部藥品、醫用耗材納入省級集中採購範圍，有效降低藥品、耗材採購價格，為調整醫療服務價格留出空間。在管理體制方面，安徽、廣東、河南、內蒙古等省份在縣級成立了政府領導牽頭的縣級公立醫院管理委員會，合理界定政府作為出資人的舉辦監督職責和醫院作為事業單位的自主運營管理權限。試點城市還在理順政府和公立醫院關係、構建法人治理結構、下放微觀管理權限方面進行了多種形式的探索。在人事分配製度方面，各試點地區積極推行定崗定編不固定人，建立靈活用人機制，落實醫院用人自主權。海南、福建等地在這些方面探索了一些好的做法。同時各地還探索建立符合行業特點的薪酬制度，鼓勵多勞多得、優績優酬，分配製度改革的激勵作用開始顯現。在醫保支付制度改革方面，各地普遍在醫保總額控制基礎上，推進按病種、按人頭、按服務單元、按床日等支付方式改革。雲南省玉溪市、祿豐縣探索實行按疾病診斷組付費（DRGs），河南宜陽、武陟、息縣推行新農合按病種付費，在控制醫療費用、規範服務行為等方面取得積極成效。

    四是改革的整體聯動性不斷加強。在優化醫療資源配置方面，各地科學編制區域衛生規劃並及時向社會公開，通過組建醫療聯合體、託管、院辦院管等形式促進醫療資源整合，強化基層服務能力。浙江省推動醫學人才和城市醫院資源“雙下沉”， 實現基層服務能力和群眾滿意率“兩提升”。在分級診療方面，各地通過提升基層水平、創新服務模式、基本醫保引導、價格杠桿調節等方式推動落實基層首診、雙向轉診，引導形成合理就醫秩序。甘肅省、福建省廈門市在分級診療方面積累了一些實踐經驗。在醫療服務方面，各地認真實施進一步改善醫療服務行動計劃，通過改善就診環境、開展預約診療、優化服務流程、推出便民惠民措施、實施優質護理等，千方百計解決群眾感受最直接、反映最突出的醫療服務問題，使群眾就醫感受不斷改善。

    二、下一步工作重點

    按照黨中央、國務院關於公立醫院改革的決策部署，下半年我委將會同相關部門全力推進各項重點改革任務，確保實現“兩個全面推開”的要求，也就是2015年10月底前在全國全面推開縣級公立醫院綜合改革、12月底前在100個試點城市全面推開城市公立醫院綜合改革。在此過程中，我們將進一步完善組織協調機制，加強督查、指導、調研，加大工作推進力度，著力破除公立醫院以藥補醫機制，統籌推進管理體制、運行機制、服務價格調整、醫保支付、人事管理、收入分配等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制，構建起佈局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局，真正使公立醫院改革成果惠及百姓，不斷增強群眾對改革的獲得感。

    有關情況就介紹到這裡。謝謝大家！

    宋樹立: 下面請安徽省衛生計生委于德志主任介紹有關情況。 

    安徽省醫改辦副主任、省衛生計生委主任于德志: 各位新聞界的朋友們，大家好！

    非常感謝大家對安徽醫改的關注和支持。安徽作為國家綜合醫改試點省之一，年初制定印發了綜合改革試點方案，明確了政府主導、三醫聯動、和重點突破等改革指導思路。

    繼2010年全面實施基層醫改、2012年全面推開縣級公立醫院改革以來，安徽把全面啟動城市公立醫院改革作為綜合醫改試點的首要任務，精心謀劃、有序推進。

    今年4月1日起，在全省所有100所政府舉辦的城市公立醫院（省屬醫院17所，市（區）屬醫院83所），以實行“三個同步”為標誌全面啟動改革，即同步取消藥品加成銷售政策、同步調整醫療服務價格、同步實施藥品耗材聯合帶量採購，同時落實控制藥品佔比、耗材佔比、提高人員支出佔比、城市大醫院門診服務時間和數量等措施，促進城市公立醫院轉換機制、加強管理、改善服務。

    改革4個月以來，城市公立醫院總體運行平穩。從4-6月份全省100所城市公立醫院運行數據監測分析情況看，初步取得四升四降的效果。

    四升：一是門診患者就診時間延長。患者看專家門診和普通醫師門診時間分別為12.8分鐘和14分鐘，比改革前分別增加6.2分鐘、2.6分鐘。二是服務效率提高。出院者平均住院日10.1天，同比下降0.5天。三是技術勞務收入佔比有所提高。在醫療收入中，診察費、手術費、護理費和治療費收入佔比同比分別提高1.9、1.0、0.5和1.5個百分點。四是患者就醫獲得感有所提升。患者就醫時間增加，醫生可以更加仔細為病人診察病情，提高了服務水平。

    四降：一是大醫院服務量增長幅度下降。門急診、出院人次數量增幅同比分別下降了9.7、9.6個百分點。二是醫生勞動負荷下降。專家醫師每人每半日平均擔負診療人次19人次，同比減少18人次。普通醫師每人每半日平均擔負診療人次17人次，同比減少4人次。三是醫藥費用增長幅度有所下降。門急診、住院次均費用分別為240.9元、9791元，同比增幅分別下降1.4、1.6個百分點。四是藥品費用下降。門急診、住院次均藥品費分別為109.9元、3230.6元，同比分別下降5.9元、513.1元，環比分別下降14.5元、577.5元。

    以上數據説明，我省城市公立醫院改革初步遏制了醫療費用過快增長的勢頭，提高了醫院的運行效率，優化了醫療費用結構，改善了患者的就醫體驗和醫務人員的工作負荷，初步實現了患者費用不增加、醫務人員收入不減少的改革政策設計目標。

    當然，這些數據僅是短期的，特別是收入結構的趨於優化不能必然導致機制的良好運行，我們已經建立了重點藥品監控目錄預警管理制度，即將啟動人事薪酬制度和擴大病種付費支付方式等改革，爭取幹一件、成一件、鞏固一件。

    我就介紹這麼多，謝謝大家！ 

    宋樹立: 下面請黃主任介紹江蘇省的情況。 

    江蘇省醫改辦副主任、省衛生計生委巡視員黃祖瑚: 各位新聞界朋友大家上午好， 今年1月，江蘇省被國家確定為綜合醫改試點省後，省委省政府成立由羅志軍書記和李學勇省長擔任組長的領導小組，兩次召開試點工作會議，出臺試點方案，把公立醫院改革作為重中之重的任務，創新體制機制，力爭取得突破。到2014年底，全省所有縣級公立醫院全面實施綜合改革；今年12個省轄市被列為國家城市公立醫院改革試點市。我們注重公立醫院改革的系統性、整體性和協同性，重點做好“調、破、立”3篇文章：

    “調”，就是調整優化醫療資源佈局，不斷提升服務能力和服務水平，同時大力發展社會辦醫，加快形成功能齊全、各司其職、運轉有序的醫療服務體系。一是全面提升縣域服務能力。全省每個縣（市、區）級醫院均達到二級甲等以上水平，所有政府辦基層機構都達到了國家標準，90%以上機構擁有2名合格全科醫生。全省2/3以上的縣（市）建立區域檢驗檢查等中心開展遠程醫療服務。年底全省將有80%以上社區中心實施家庭醫生制度，全面開展鄉村醫生簽約服務試點。全省86%的新農合住院病人在縣域內診療，最高達97%，基本實現國家提出的縣域內就診率達90%左右的目標。二是全面推開醫聯體建設。在城市大力發展醫療聯合體和集團，在農村實施縣鄉村一體化改革，已有醫聯體126家，所有基層機構都與上級醫院結成對口幫扶關係，開展雙向轉診、遠程會診和預約服務。三是積極鼓勵社會辦醫。先後出臺8個鼓勵社會辦醫文件。去年全省新增社會資本舉辦各類醫療機構86家。目前，全省非公立醫療機構數佔31.27%，床位數佔20%左右，有12家為三級醫院，位居全國前列。

    “破”，就是破除以藥補醫機制，通過價格調整、醫保支付、政府投入等，建立起穩定長效的補償新機制。首先，降低公立醫院藥品耗材價格。在藥品集中採購的基礎上，今年江蘇率先對國家規定的十大類高值醫用耗材全部進行集中採購，大幅降低採購價格。其次，加大政府投入。今年省級財政預算安排衛生支出比去年增長22.1%，高於省級一般公共預算收入10.7%的增幅。今年底全省全面落實政府對公立醫院6大項投入政策，到2017年全省各級政府衛生投入達到1000億元左右，比2014年接近翻一番。第三，調整醫療服務價格。縣級公立醫院取消藥品加成減少的合理收入，各地主要通過調整醫療服務價格和政府財政補助進行補償。

    “立”，就是探索建立現代醫院管理制度，構建法人治理結構，完善院長負責制，改革人事薪酬制度。一是建立現代醫院管理制度。年內各地分別成立公立醫院管理委員會。全省已有128家公立醫院通過建立理事會等形式，探索形成法人治理結構；有131家公立醫院實行總會計師制度；有287家公立醫院實行成本核算控制。二是改革人事薪酬制度。創新公立醫院人員編制管理，總量動態調整，實行備案制，同崗同酬。出臺《江蘇省醫師多點執業管理辦法》，讓人員在不同機構、不同地區流動起來。逐步提高人員經費支出佔業務支出比例，力爭到2017年由現在的28%提高到40%。三是創新糾紛調解機制。制定《江蘇省醫療糾紛處理條例》（草案），推動醫患糾紛依法解決。省編辦聯合省司法廳、省衛生計生委在南京市鼓樓區開展創新醫患糾紛調解體制機制試點，編制部門安排專門編制，建立專職人民調解員制度，大力構建和諧醫患關係。

    我就介紹這些，謝謝大家！

    宋樹立: 謝謝黃主任、剛才傅司長和于主任、黃主任分別介紹了全國公立醫院改革的整體情況，還有兩個地方大膽實踐探索取得的成效、收穫的經驗和下一步的打算。公立醫院改革難度比較大，因為需要考慮到整體改革的系統性、協同性，所以在2009年黨中央、國務院的醫改方案當中，只有公立醫院這一條提的是試點，直到今天，縣級公立醫院改革叫“全面推開實施意見”，城市公立醫院改革是在100個城市推進公立醫院改革，仍然是叫“改革試點”，這也説明了公立醫院改革確實是難點中的難點。

    目前隨著幾份大文件的出臺，公立醫院改革的重點、目標、原則、路徑和具體措施已經進一步得到了明確，改革的整體性、系統性和協同性也得到了增強。通過兩個地方的介紹，我們也了解到，他們在合理佈局醫療資源、取消以藥補醫、調整醫療服務價格，還有建立現代的醫院管理體制、建立醫聯體等各方面都取得了很好的成效。下面進入問答環節，記者朋友在提問之前還是先請介紹一下你所代表的媒體。

    健康報記者: 有兩個問題，第一，請問傅司長，因為大家對公立醫院改革非常關注，有一種説法，公立醫院改革不到位稀釋了群眾的改革獲得感。最近，我們也關注到國家衛生計生委、財政部、國務院醫改辦組織專家對17個試點城市，還有福建省三明市的公立醫院改革情況進行了評估，這份評估報告顯示，取消藥品加成並不能從根本上破除以藥補醫，也沒有解決醫生的逐利問題，藥價虛高的問題也非常凸顯，看病難、看病貴的問題比較突出，一些公立醫院甚至出現了以檢查和化驗養醫的情形，患者在大醫院住院個人支付比例普通超過50%。請問傅司長如何看待這個結果，這對下一步改革重點有哪些提示？第二，請問江蘇黃主任，我們都知道，還有一種説法是説分級診療秩序建成之日就是醫改成功之時，而江蘇省在發展醫聯體、優化醫療配置方面也有許多好的做法。所以想請問黃主任，江蘇在分級診療方面已經取得了哪些進展，下一步還有哪些動作？

    傅衛: 關於這個問題大家確實都比較關注，剛才談到公立醫院改革的目標就是要破除以藥補醫的逐利機制，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制。在改革推進中，剛才談到很多地方其實只是簡單取消藥品加成。就這個問題來説，我們認為取消加成其實並不等同於破除以藥補醫機制，取消藥品加成僅僅是我們切斷公立醫院以藥補醫逐利機制的突破口和切入點。破除以藥補醫的機制涉及到醫院和醫生兩個層面，取消藥品加成，僅僅解決了藥品加成補醫院的問題，還要涉及到破除藥品和醫生之間不正當的利益聯絡。

    破除以藥補醫的核心是破除公立醫院的逐利性，如果這個逐利性沒有切斷，新的補償機制、運行機制沒有建立，就會出現我們談到的藥品加成取消了，但會出現以耗材養醫、以檢查養醫這樣一些情況。所以，取消藥品加成只是第一步，後面我們還需要同步地推進補償機制的改革、價格的調整、分配製度的改革、支付制度的改革，以及管理制度和績效考評等改革。只有通過這樣一些綜合措施，才能建立起公立醫院運行的新機制，真正切斷醫院、醫生和藥品之間的聯絡。

    所以在整個改革推進中，無論縣級公立醫院改革文件還是城市公立醫院改革文件，都特別強調了改革的聯動性、綜合性、系統性，就是為了解決有些地方對改革推進的不全面、不整體的情況。在聯動改革方面，一是強調三醫聯動，醫療、醫保、醫藥領域綜合施策來推進改革。二是強調上下聯動，公立醫院的改革和基層改革結合起來，構建分工協作的服務體系和合理有序的就醫格局。三是強調區域聯動，區域內各級各類醫療機構整體聯動，避免出現改革的孤島和改革的洼地。同時在橫向上強調公立醫院和公共衛生機構的分工合作，推動一個區域整體的改革。四是內外聯動的問題。我們一方面改革醫院內在的體制機制，同時也需要外加推力，加強外部的政策配套，外部的政策支持，以及社會辦醫的推動，來共同助力公立醫院改革。

    黃祖瑚: 感謝你的問題，剛才您説到分級診療制度真正建立之日就是醫療衛生體制改革成功之時，我個人是贊同這句話的，但是理解有兩個層面，第一個層面，分級診療制度十分重要，它是醫藥衛生體制改革裏的一項帶有戰略性的核心任務，如果這個任務完成不好，可能醫療衛生體制改革就很難實現最終的目標，説明它重要，這是第一層意思。第二個層面，真正建立分級診療制度有一個逐步建立和完善的過程，不是哪一天，某年某月某日分級診療制度就建立了，是逐步建立完善，通過我們的努力讓分級診療制度真正建立起來，應該説到那時我們的醫改我認為就是成功了。我們江蘇就是按照這樣的思路，這幾年以及今後一段時間，我們都把分級診療制度作為我們省醫改試點工作當中的一項重中之重的任務來做。

    近年來，我們江蘇在工作當中抓住建立分級診療制度一些關鍵的領域和環節來開展工作，主要有以下五個方面：一是科學合理規劃，完善服務體系。我們現在服務體系不夠健全，不夠完善，甚至有一些短板，包括我們的精神、康復、兒科、急救等等，2011年以來，江蘇先後制定出臺了《醫療機構設置規劃指導意見》等一系列相關配套文件，強化、優化醫療資源配置，把短板補齊、補長，為基層首診、雙向轉診創造條件。

    二是加強能力建設，提升基層水平。做分級診療，關鍵是基層要強起來，我們這些年已經集中打造了“15分鐘健康服務圈”，基層醫療服務能力不斷增強。同時我們通過“抓兩頭”的人才培養機制，一個是抓基層隊伍的人員培養，大力實施“科教興衛工程”。第二個是抓高層次衛生人才“六個一”工程，這樣來建立一支高質量的、能夠滿足群眾醫療需求的醫療衛生隊伍。同時建立分級支援、結隊幫扶制度，大醫院和基層醫療機構對口支援已經實現了全覆蓋。

    三是完善配套政策，建立引導機制。2011年我們出臺了《關於建立公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構之間上下聯動分工協作機制的意見》以及雙向轉診的管理規範，還有各個有關部門在發揮醫保政策的引導作用，合理建立價格差別政策，完善財政補償政策等方面做了大量工作，有配套的政策來支撐。

    四是重視信息化建設，搭建區域平臺。分級診療制度建設絕對離不開信息化的支撐，這是我們江蘇在推進醫改進程中越來越強烈的一個共識。我們建立了預約診療與遠程醫療系統，加快區域衛生信息平臺建設，實現基層公共衛生信息系統全覆蓋，為醫療機構雙向轉診信息系統的無縫對接奠定了硬體基礎。

    五是開展先試先行，積累經驗。分級診療制度建設是過程性的，我們必須看準方向，突出重點，試點先行，總結經驗，再全面推開，按照這樣的思路，我們選擇部分地區積極探索建立分工協作機制的多種形式。目前已經有醫療聯合體、醫療集團，這主要是縱向的，還有區域協同以及委託經營管理等多種形式。像鎮江、徐州、常州、鹽城及大豐、南通啟東這些地方都做了積極探索。2014年全省基層醫療衛生機構診療人次已經佔到總診療人次的54%，基層醫師人均日診療量已經達到14人次，全省86%的新農合住院病人在縣域內診療，我們最高的地方已經達到97%，大多數的疾病包括部分大病都能夠在縣域內解決。這是分級診療制度建設方面我們江蘇做的五個方面工作。

    就在前幾天，我們省以醫改領導小組的名義印發了《關於推進分級診療制度建設的實施意見》，這是在總結了前幾年工作的經驗，以及分析了客觀存在的問題的基礎上形成的，應該是省分級診療制度建設的頂層設計的文件。明確2015年全省要推開分級診療制度建設工作，2017年全省分級診療制度的建設要取得突破性的進展。力爭使我們縣（市）域內的就診率提高到90%左右，基層醫療機構的診療量佔比要達到60%以上。重點是加強城鄉基層醫療衛生機構的軟體、硬體的建設，通過五年左右的努力，使城鄉每萬居民有三名以上的全科醫生，每個村衛生室要至少配備一名執業（助理）醫師，同時加快建立多種形式的城鄉居民契約服務關係。推動城鄉醫療資源縱向整合，有序建立雙向轉診關係。還要依託醫保政策的引導，讓群眾逐步適應基層首診的制度，建立起有利於分級診療的價格機制。這是我們下一步的工作打算。謝謝大家！ 2015-08-06 11:05:35

    新華社記者: 請問安徽省衛計委的于主任，材料裏提到4月1日開始安徽的三甲醫院開始實行門診限時限號的制度，請問這個制度目前的效果怎麼樣？在現在大醫院人滿為患的情況下，暫時實行這樣一個限時限號，會不會造成優質醫療資源的浪費，以及患者更加挂不上號，看病更難的情況？

    于德志: 長期以來掛號時間長，付費時間長，等待時間長，就診時間短的問題一直困擾著廣大患者，也給醫院造成了很大壓力，到底門診建多大，公眾空間建多大，醫患雙方都有很大壓力，一個患者好不容易排隊，兩分鐘開個化驗單打發走了，醫生壓力很大，患者很多遺憾，想訴訟的沒説完就下一步了。作出這個決策也很不容易，安徽優質資料醫院非常短缺，好醫院就那麼幾個，但是患者人數很大，安徽7000萬人。我們分析現在在大醫院就診病人當中有相當高的比例完全可以在基層解決的，還有大量慢性病的復診病人，就是來開個處方。所以我們要限時限號，現在看起來效果還是比較明顯的，限時限號把真正需要的患者好好治療。我們在院內採取三條措施來滿足患者的需要。

    第一，推行預約診療，特別是推行鼓勵基層預約，患者先到基層去看看，確實需要轉診到大醫院的基層醫院幫助預約，起到基層首診的作用。在做這條措施的時候，我們把號源一部分留一部分流到基層，比如剛才説的醫聯體，我們的醫聯體就把一些號源留給你，你來初篩，然後把需要的轉上來，這是一部分，通過基層預約的患者優先就診。 第二，改進服務流程，實行錯峰排班。過去醫院能上門診的主要是有限的，現在把大量的大夫都動員起來上門診。再有，中國人就醫還有一個特點，就喜歡上午來，下午三四點鍾醫院沒有人了，我們要把時間拉長，還得保證患者到了醫院就能夠看的上大夫。

    第三，引導患者選擇適宜的專科和不同層次的門診去就診，對診療量大的專科增加分時段門診，我們在很多醫院有一些巡迴人員，看哪個病區排隊時間長了，就去調度，調配力量，這樣保證患者來了以後能夠得到及時診治。另外，我們限時限號限的是大夫，不限患者，患者來了，允許加一部分號，保證患者不要大老遠趕過來然後再回去，目的是為了保證確實需要的患者有足夠的時間把病情説清楚，患者跟醫生有足夠的時間交流，醫生不要號太多，後面排50個病人和排30個病人完全不一樣，人少一些醫生的壓力就小一點，他會心情很放鬆的給你診查。

    院外也有三條措施：第一，加強大醫院跟社區的合作，安排一定數量醫生到社區去掛牌坐診。特別是對於慢性病人，就不要到城市大醫院來了。第二，加強信息引導，醫院跟媒體合作，向社會公佈各個專科的號源，就診高峰時段，把診療量分開，引導病人在基層首診。第三，把分級診療和醫師多點執業、醫療聯合體的建設配合起來，這樣保證限時限號的措施得到有效的落實。

    剛才我在介紹效果的時候，其中有一個是大夫服務時間明顯延長了，患者的就醫體驗，我記得哪一個媒體曾經説過，排隊掛號很難，就診很愉快，拿藥很便宜，其中很愉快就是因為服務時間延長，患者的就醫體驗得到了改善。我跟我們城市某一個大醫院的專家聊，他跟我講，改革前診查費是20塊錢，每半天看50個病人，不敢喝水，沒有時間上廁所。改革後診查費提高了，像他這個級別的提高到50元，按照我們的規定他一次出診看25個人，最多可以加5個號，這樣他的收入也沒減少，醫院的收入也沒減少，患者的體驗也改善了，把真正需要在基層解決的問題留在基層，通過首診來解決，合理地通過倒逼來推動分級診療制度的建立。實踐證明，很多專家講我們抑制了大概20%的專家號，這20%恰恰是慢性復診病人和小病不需要來的，所以效果還是比較明顯的。

    提高的掛號費，有一部分是醫保報銷的，即使報銷的比例沒那麼高，但是因為我們把藥品加成降下來了，患者的總費用沒有增加，這次改革的時候，我們做了一個系統的設計，通過系統的分析，發現門診次費用到大醫院低於230塊錢的就不值得來，只要高於230塊錢的，你來可能是比較值的。這一輪改革之前我們做了非常詳細的測算，也跟媒體做了溝通，請媒體幫我們做一些輿論引導。

    我補充一些傅司長提到的問題，取消藥品加成是不是能解決患者負擔，只是解決了一部分醫院的收費問題，醫生的收費，我們出臺了一個重點藥品監控目錄預警管理系統，通過這個把價格高、使用量大、非治療性輔助性的藥品控制下來。據有關專家講，把這個目錄實施好，可以控制20%左右的不合理費用。下面還有一個處方監管系統，每個醫院要分析處方，這樣才會真正減輕患者的負擔，限時限號也是與之配套的。

    法制日報記者: 通過剛才三位領導的介紹，我們感受到國家對於醫改，尤其是公立醫院改革的重視，正如傅衛司長所言，我們國家針對公立醫院改革出臺很多系統性、政策性的文件，我想問一下，下一步工作中我們怎麼樣才能把政策性文件落地實施達到預期目的？

    傅衛:你説的這個問題確實很關鍵，各地推進改革中大家往往更多提的是加強頂層設計，由中央出臺一些政策和文件。今年上半年以來，很多大的改革政策密集出臺，僅國務院下發的涉及到醫改重大政策的就已經有7-8個文件。我們改革很重要的是什麼呢，俗話説一分部署、九分落實，這些已經出臺的政策如何保證落地，是非常關鍵的一個問題。

    今年來説，下半年改革的任務已經非常明確，就是實現兩個“全面推開”，如何能夠保證這些改革措施的落地和改革目標的實現，其實關鍵就在於我們如何增強改革推進的力度，加強組織實施的保障。圍繞這個有幾個方面，也是我們下一步需要重點做的工作。

    一是加大工作推進力度。我們已經在相關文件中明確要求，要把公立醫院改革納入全面深化改革領導小組的重要工作內容，明確提出來政府的主要領導要負總責，具體的分管領導具體來抓，明確政府的責任，也要強化部門分工落實到位，同時也把公立醫院改革的工作納入到各地政府績效考核的內容，希望使改革推進的成效作為評價政府績效和幹部業績的風向標。對於國家層面，像我們國家衛生計生委，專門制定並開展了委領導的醫改重點聯絡省份制度，我們所有的委領導分片包乾，推進各個省的改革工作，加強指導，加強推進。前期召開的公立醫院改革會議上也明確要求各地也要採取這樣的辦法建立相應的聯絡制度，形成改革推進的合力。所以，我們一定要加大改革推進的力度來保證這些措施的到位。

    二是強化督導考核，要求各個省區都要建立相應的督導考核評估問責機制，來推動各個試點地區整體推進改革的任務。國務院醫改辦也要建立相應的改革通報制度，及時通報各地改革的進展，對改革滯後的這些地方要建立相應的約談、通報，來認真查找工作落後的原因，並督促整改。對於一些相應的執行不力或者改革不到位的，也要建立相應的問責機制。對表現突出的當然也要給予一些政策傾斜的獎勵。今年年底，我們也會組織相關部門開展對公立醫院改革的督導評價。剛才我談到，我們現在也已經制定了關於改革效果評價的相應指標和辦法，對各地改革落實情況進行督導。

    三是繼續完善相關政策設計，因為大的框架現在已經明確，各地也在按照這樣一些改革原則和任務要求積極推進。與此同時，在國家層面上我們也在會同有關部門，就一些具體改革的措施，如何進一步完善，如何能夠進一步加強對地方指導，在開展相關研究和相關政策的制定。比如説分級診療制度的建立，公立醫院績效評價的辦法，還有公立醫院薪酬制度改革的試點如何開展，醫療服務價格改革如何推進，如何更好地控制醫療費用不合理、過快增長，管理體制的改革、醫院管理制度建立等等。對於這些問題，一方面我們鼓勵地方在現有的改革原則下積極推進、積極探索，並下放了相關改革權限，另外一方面在國家層面上，我們也就這些方面加大研究的力度，能夠進一步明確和細化相關政策。

    四是加大培育和宣傳一些改革的典型和做法，在這裡我想借這個機會請媒體界的記者和朋友更多的跟蹤和關注各地改革進展。從我們的層面，我們也希望能夠更多地發掘和總結各地改革的亮點和好的做法，及時研究解決改革中的新情況、新問題。這樣更好地推廣應用已經成熟的改革經驗，更好地發揮各地改革典型的示範帶動作用。在這方面我們也特別希望媒體和記者朋友們能夠更多地發揮你們的優勢和特長，更好地發掘各地的典型做法，加大正面宣傳力度，既給其他地方改革提供示範，同時也能推進形成良好的改革的氛圍和環境，共同努力把公立醫院改革這個難啃的硬骨頭攻克下來。

    南方都市報記者: 有兩個問題，第一，上個月有一份醫改報告對醫改情況作了一個評估，説醫改總體上有進展，但是對人的關注不夠，影響了改革的效果，主要是基層醫生缺乏、薪酬待遇體制改革比較緩慢。您剛才也提到了薪酬制度改革，請問下一步這個改革怎麼推進，能不能介紹一下思路。第二，關於醫療服務價格改革，5月份的時候也有地方在探索的時候引起了一些風波，今年年底會出這樣的《意見》，推進改革的時候怎麼樣吸取經驗和教訓，能否介紹一下下一步改革的思路。

    傅衛: 大家可能比較關注價格的事情，借這個機會把如何合理調整服務價格給大家做一個介紹，也便於能夠更好地理解下一步價格調整的主要想法。剛才談到改革的目標非常明確，要建立新的運行機制，核心就是建立科學合理的補償機制。改革要求取消藥品加成，把三個補償渠道，即醫療服務、藥品加成和政府補助，變為兩個渠道。實現這個目標，價格調整是其中很重要的一環，剛才第一個問題就談到了，取消藥品加成僅僅是一個切入點，是突破口，下一步需要我們通過完善藥品的招標採購，推動藥品耗材流通領域的改革等措施，切實降低藥品耗材虛高價格。同時也要通過加強對醫療服務行為的監管，剛才于主任也談到，包括安徽建立特殊用藥的監測等措施規範醫療機構用藥行為。通過價格的降低，用藥行為的規範，實現量價齊降，通過這樣的辦法把整個藥品和耗材的費用，不僅僅是價格，能夠大幅壓低下來，藥品和耗材費用降低，再加上取消15%的藥品加成所騰出來的空間，用來調整醫療服務價格。也就是説，我們醫療服務價格的調整是按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則來進行調整。希望通過這樣的調整，總體上不會增加群眾的負擔，也能夠保證醫療機構的正常運行，和資金保障的可持續，因為總量還是保持原來的總量，只不過把不合理的這部分，藥品虛高的這部分通過集中採購，管控醫療機構的行為降下來，把醫療服務真正體現技術勞務價值的這部分價格提上去。通過這樣的方式來體現醫務人員的技術勞務價值，也使醫療機構能夠建立起一個合理、科學的補償機制。

    同時，醫保的支付政策的調整必須同步跟進。包括安徽也是這樣，還有福建等在調整價格的時候都提出來三個同步，價格調整跟醫保的支付，包括政府財政補助的及時到位，這三個文件必須同時出臺，才能夠實現我們剛才所説的價格調整的目標。所以價格調整的前提就是我剛才談到的，要保證醫療機構能夠有效運行，老百姓負擔不增加，醫保基金可以承受，在這樣的前提下，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位這樣一個原則來進行價格的調整，這是價格調整的基本思路和原則。

    在這裡特別想跟大家説明藥品集中招標採購的問題，為什麼我們一定要通過採購把價格壓下來，壓下來的這部分好處要留給價格的調整，作為價格調整的一個空間，如果我把這個好處給到醫療機構或者是給到其他地方，價格調整可能就失去了這樣的空間。大家可能都知道三明的做法，新聞界提出來所謂騰籠換鳥的思路，就是騰出這樣一個空間，然後通過價格的調整，讓醫療機構可以通過醫療服務的提供來獲得它應該得到的補償。 

    南方都市報記者: 還有第二個問題，上個月有一份醫改報告對醫改情況作了一個評估，説醫改總體上有進展，但是對人的關注不夠，影響了改革的效果，主要是基層醫生缺乏、薪酬待遇體制改革比較緩慢。您剛才也提到了薪酬制度改革，請問下一步這個改革怎麼推進，能不能介紹一下思路。 

    傅衛: 醫務人員是醫療服務的主體，改革一個很重要的方面就是要發揮醫院的主動性，發揮醫務人員投身改革、主動服務的主動性，只有這樣，我想我們公立醫院改革才能收到實效。目前來説，涉及到人事和分配製度的改革，我們是在事業單位分類改革的總體框架下來推進的。

    剛才談到確實還有一些關鍵政策有待突破，包括編制標準的問題，已經延續了十幾年，還有一些公立醫院比如編制內外人員同工不同酬的問題，還有符合醫療衛生行業特點的薪酬制度還沒有很好的建立等問題。因此，人事薪酬制度的改革也是下一步公立醫院改革的必答題。剛才，提到今年下發的兩個文件裏都把編制人事制度和收入分配製度的改革作為改革的重點內容和改革的必答題，也把在國家加強指導的前提下相關改革權限下放到試點城市，在這方面應該著力予以突破。一是要進一步創新編制管理，逐步實行編製備案制，現在很多地方也都在開展這方面的工作。二是完善公立醫院人事制度，很核心的就是要落實公立醫院用人自主權，真正能夠建立起定崗定編不定人，能上能下、能進能出的機制，讓醫院的用人自主權能夠落實。三是結合現在整個養老制度改革的推進，統籌考慮編制內外人員的相關待遇，使得更好地創造條件，推動醫務人員從單位人向社會人轉化，創造條件使我們更好地促進醫生的多點執業，推進醫務人員的合理流動。四是建立相應的符合行業特點的薪酬制度，國家層面正在制定和完善相關指導性政策。與此同時，也積極鼓勵和支持各地在改革試點中能夠加大這方面的探索，所謂建立符合行業特點的薪酬制度，最關鍵的就是要提高醫療衛生行業的總體收入水平，能夠更好體現醫務人員的技術勞務的價值。另一個關鍵環節，就是要健全科學的績效考評機制，要建立起有激勵、有約束的考評機制，才能夠使醫務人員既有工作的積極性，又能夠按照公立醫院政府辦醫這樣一個公益性目標去更好地服務群眾、服務百姓。

    宋樹立: 謝謝！最後通報一個信息，2014年和2015年是中阿友好年，為落實中阿合作論壇第六屆部長級會議成果，推動“一帶一路”建設，深化中國和阿拉伯國家衛生領域合作，我委和寧夏自治區政府及阿拉伯國家聯盟秘書處將於今年9月11日-12日在寧夏銀川共同舉辦中阿衛生合作論壇，主題是“加強醫藥技術合作，推動衛生事業發展”，將討論加強傳染病防控、衛生人力資源培訓、傳統醫藥、醫院交流等領域的合作。論壇組委會已邀請阿盟有關成員國衛生部、阿盟秘書處屆時參會，並邀請了中阿雙方的醫藥企業、醫療機構、以及專家學者出席參加本次論壇，籌備工作正在有序進行。詳細情況可以見散發材料，在這裡邀請媒體朋友屆時參與報道論壇活動。

    今天發佈會到這裡，謝謝大家！也謝謝嘉賓！