國新辦就城鄉居民大病保險創新發展有關情況舉行發佈會

國務院新聞辦公室于2016年10月19日（星期三）下午3時在國務院新聞辦新聞發佈廳舉行新聞發佈會，請中國保監會副主席黃洪介紹城鄉居民大病保險創新發展有關情況，並答記者問。

中國保監會副主席黃洪作介紹 中國網 孫宇

【主持人 襲艷春】女士們、先生們，下午好，歡迎大家出席國務院新聞辦新聞發佈會。

城鄉居民大病保險工作一直受到廣泛關注，為了幫助大家更好地了解相關情況，今天我們非常高興地邀請到中國保監會副主席黃洪先生，請他向大家介紹我國城鄉居民大病保險創新發展的最新進展情況，並回答大家的提問。出席今天發佈會的還有中國保監會人身保險監管部主任袁序成先生。下面先請黃洪先生作介紹。

【中國保監會副主席 黃洪】尊敬的記者朋友，大家下午好，非常高興參加今天下午的新聞發佈會。下面，我就我國保險業承辦城鄉居民大病保險的情況作簡要介紹。

建立大病保險制度是用“中國式”智慧解決醫改這個世界性難題的重大理論和實踐創新。大病保險是指政府從基本醫保基金拿出一部分資金，為參加基本醫保的城鄉居民購買大病醫療保險。大病保險其本質是基本醫保的延伸和拓展，是一項重要的惠民工程。大病保險的運行模式是採取政府主導、市場化運作。大家知道，我國的大病保險制度起步于廣東湛江，2009年湛江率先推出大病保險制度試點，這之後在全國的江蘇等其他地方開始實施大病保險這個試點。2012年，國家有關部委（即財政部、發改委、人社部、衛計委、民政部、保監會六部委）按照國務院的要求，總結各地方大病保險試點的情況，決定從2012年在全國開展大病保險試點。從2012年開始在全國範圍內試點，到2015年，國務院決定在全國城鄉全面實施大病保險制度，所以今年1-9月為止，大病保險已經覆蓋全國城鄉，為全國10.5億城鄉居民提供了大病保險保障。在全國全面實施大病保險這項制度下，全國有16家保險公司在31個省市自治區承辦了大病保險業務，覆蓋了人群9.2億。這是什麼概念呢？就是整個我國大病保險制度覆蓋了10.5億人口，這10.5億人口是指全國的城鄉居民。

哪些人沒有參加大病保險呢？第一類是公務員，就是機關事業單位的人員。第二類是軍人。第三類是企業職工。用通俗的話來講，就是有單位的沒有參加城鄉居民大病保險。我們講的城鄉居民，就是除這三類之外的農民和城市居民，包括學生在內，都參加了城鄉居民大病保險。所以，這一類人群全國大約是10.5億。

中國保監會副主席黃洪作介紹 中國網 孫宇

保險公司承辦的大病保險覆蓋了9.2億人口，佔大病保險覆蓋人群的87.6%。2015年，保險公司承辦大病保險的保費收入及受託的管理基金總共為258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達到95%左右。2016年1-9月，大病保險保費收入及受託的管理基金是271.68億元，已經賠付出去的超過80億，大量的賠付一般都是在第四季度，整個賠付工作還在進行之中。從以上可以看出，大病保險實現了“政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高”的目的。這三句話怎麼講？“政府不多拿一分錢”，我們的大病保險制度不是從政府預算額外拿出錢來，而是從現有的基本醫保基金裏拿出一小部分，為全體參保的城鄉居民提供大病保障。與此同時，老百姓也不要另外拿錢，保障水平大幅度提升。

大病保險已經成為中國特色醫療保險體系的重要組成部分。保監會通過強化協調、健全制度、嚴格監管、規範運行，指導保險公司積極參與各地的大病保險政策制定、方案設計和業務承辦，不斷提升服務水平，取得了積極的成效。一是大幅提高保障水平。今年1-9月份，大病保險患者實際報銷比例在基本醫保的基礎上提高了13.85%，目前，個案最高賠付達到111.6萬元。一定程度上緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧的問題。二是減少醫療費用支出。保險公司加強對醫療服務行為的管控。2015年保險公司承辦大病保險項目，審核發現問題案件43.67萬件，拒付不當醫療費用22.67億元，一定程度上緩解了醫療費用快速上漲的勢頭，有效地維護了基本醫保基金的安全。三是改善群眾大病就醫體驗。通過加強系統建設和與基本醫保系統進行對接，2016年保險公司承辦的大病保險項目中，有414個項目實現了“一站式”結算服務，80個項目實現了異地結算，大病患者享受到了快捷、便利的結算服務。僅2015年保險公司承辦大病保險項目中有86.37萬人轉外就醫，異地結算金額達到了73.1億元。一些地方的大病保險患者還享受到了遠程診療、家庭醫生等額外的增值服務。四是助力醫保制度整合完善。在大病保險的成功示範下，不少省市區，比如青海、安徽等地區，試點將基本醫保交由商業保險公司承辦。

大病保險的實施受到了政府和社會各界的充分肯定，一位享受大病保險補償待遇的患者深情地説，還是共産黨好啊，如果不是新農合和大病保險拉俺一把，俺這個家就散架了。

下一步，我們在推進大病保險健康運行，切實保護參保群眾的合法權益方面，保監會將會繼續加強監管。今天我們發佈了有關大病保險的五項制度，這五項制度具體是：有關招投標管理的制度，有關大病保險服務規範的制度，有關財務核算的制度，有關大病保險風險調節的制度，有關大病保險市場退出的制度。進一步完善大病保險的制度體系，是大病保險運行常態化、規範化、制度化的標誌。

感謝媒體和各位記者對保險業的關心和支持，我非常願意就保險機構承辦城鄉居民大病保險的相關情況與各位進行交流，並願意回答大家提出的問題。謝謝。

【主持人 襲艷春】謝謝黃洪先生的介紹。下面請大家提問，提問前通報一下所在的新聞機構。

中國國際廣播電臺記者提問 中國網 孫宇

【中國國際廣播電臺】關於監管的問題。您剛才介紹了大病醫保保險制度涉及到十億多群眾的切身利益，在維護制度運行和保障群眾的合法權益方面，保監會做了哪些具體監管措施？請介紹一下。謝謝。

【中國保監會副主席 黃洪】非常感謝您提出的問題。大病保險，我剛才給各位記者介紹了，這是一項涉及到十多億人切身利益的大事，政策性非常強，敏感度非常高。保監會從大病保險建立之初，就明確了嚴格監管的指導思想，制定了最為嚴格的監管制度，加強對大病保險市場行為的監管，切實有效地保障參保人的合法利益。保監會的監管可以用四句話來概括：第一，參與頂層設計。第二，加快制度建設。第三，強化日常監管。第四，抓好能力建設。

監管主要從這四個方面來體現：

第一，參與頂層設計。保監會積極向中央、國務院彙報提出推動大病保險健康發展的意見建議，積極與發改委、財政部等相關部委的溝通聯絡，共同參與大病保險政策制定、方案設計。同時，保監會還要求各地保險監管派出機構積極參與到地方大病保險的政策制定、方案設計之中。通過這些工作，確保了大病保險的方向不偏離中央、國務院的要求。

第二，加快制度建設。首先在大病保險制度建立試點之初，保監會就迅速出臺了大病保險的監管辦法，對大病保險機構的承辦資格，也就是準入資格、承辦主體的基本要求、運營管理的基本標準、財務核算的辦法以及市場退出，都提出了明確的要求。在這之後，保監會相應出臺了十多個規範性文件，剛才我也向各位記者介紹了，今天我們又出臺了大病保險的五項具體實施制度。從制度的建設，有力地規範了大病保險的運行。

第三，強化日常監管。主要從四個方面體現日常監管：一是抓好制度的執行。再好的制度，都要落實在執行層面。保監會制定大病保險制度之後，我們採取了很多有效措施，比如説我們分片進行督導的方式，來督促指導保險機構執行大病保險制度，防止制度流於形式。對不落實、不執行制度的，堅決實行零容忍。二是實行常態監測，密切跟蹤，分析大病保險的營運情況。我們基本上做到了按月監測、按季分析、半年總結。三是組織定期檢查。保監會舉全系統之力，每年對大病保險經營情況進行一次系統全面的檢查。四是嚴處違規行為。這些年來，我們處罰了大地財産保險公司、中國人壽保險公司等公司的分支機構，向10多家保險公司下發監管函將近50份，監管談話達到了200多人次。通過這些監管措施，有效地震懾了市場，促進了規範運行。

第四，抓好能力建設。一是加大對大病保險規律性的研究。保監會先後通過行業協會、學會，聯合大專院校，加強對大病保險規律性的研究。二是加大對政策培訓的力度。保監會基本每年對大病保險開展一次培訓，培訓人員主要是兩個方面，一個是監管人員，一個是經辦保險公司的經營管理人員。三是完善大病保險的管理機制。我們現在對經營大病保險實行了一些考核評價。四是加強人才隊伍的建設。通過這四個方面，整個保險行業承辦大病保險的能力得到了明顯增強。

總體來看，我們是從以上四個方面來強化對大病保險的監管，有力地保障了大病保險規範運行，也確保了參保人的合法利益得到保障。謝謝。

中央人民廣播電臺記者提問 中國網 孫宇

【中央人民廣播電臺記者】目前在保持大病保險制度健康持續運行方面，還面臨著哪些問題和困難，怎麼解決？請給我們解答一下。謝謝。

【中國保監會副主席 黃洪】大病保險自從2015年全國全面實施以來，總體運行是順暢的，效果是顯著的。但是，在看到成績的同時，也深深感到當前大病保險還面臨著一些問題，存在一些困難。概括起來，我認為主要有五個方面的問題與困難。

第一，大病保險的定位問題。從目前全國大病保險實施情況來看，多數地方的大病保險都是對住院醫療費用的二次報銷。我們從這裡面可以看到，大病保險的最初定義是希望對參保人因大病形成的大額醫療費用來進行報銷，但是現在多數地方都是對住院産生的醫療費用進行報銷，把它等同於大病報銷。在這個住院的人群裏面，不是100%都是大病人群。這樣一種住院醫療費用報銷，實際上是一種普惠型的設計，這種普惠型的設計，就會推高醫療費用，會對高額醫療費用形成負面的激勵。比如説在我們過去發現的“小病大養”、“挂床”。所謂“小病大養”，就是實際上這個病不需要住院，但是因為各種因素，或者某種關係，他去醫院住院去了，這樣佔用了大量的醫療資源，而且還産生了比較高的醫療費用，實際上這種病可能只要去門診，在家休息兩天就行了，所以這是一個問題。這個問題怎麼來解決？我個人認為，應該還是要回歸到大病保險的定位上來，可以採取國家層面制定大病保險的病種目錄，比如説規定20種、30種或者50種大病病種目錄。在國家大病保險病種目錄的前提下，各省市自治區可以在這個目錄的範圍之內增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效的治療。

第二，大病保險的統籌層級比較低。目前商業保險機構承辦的大病保險項目一共是605個，覆蓋人群9.2億。605個項目裏，其中省級統籌是13個，佔2.1%，省級統籌就是指以全省的城鄉居民作為一個保險標的，由政府作為投保人為全省的城鄉居民購買一個大病保險，我們就稱之為一個項目。現在只有13個項目實行了省級統籌。地市級統籌的項目324個，縣區級統籌的項目268。大病保險本質是一個保險，保險經營核算的基本原理是大數法則，大數法則需要一定的人群，人群越多，分散風險的能力就越強。那麼我們這個統籌層級比較低，比如説縣級統籌，自然而然就不如地級統籌，地級統籌就不如省級統籌，所以這是當前大病保險存在的一個問題。我們現在還有超過1/3將近一半的還是縣級統籌，這是制約大病保險發展的第二個問題。那麼這個問題怎麼解決？我認為，首先大病保險的發展應該堅持地市統籌為基礎，原則上不能搞縣級統籌，逐步支持各省市實行全省統籌，進而過渡到全國統籌。

第三，大病保險的保障政策設計問題。我們現在感覺到，大病保險是一項好的制度，惠及十多億人民，但是這些好的制度，在政策設計上還是應該做到幾個相適應：一是要與人民群眾對健康醫療的需求相適應，二是要與經濟社會發展水平相適應，三是要與基本醫保基金的水平相適應。現在我們發現一些地方在制定大病保險上，沒有實現這麼三個相適應。比如説，一些地方在制定大病保險時，定的起付線很低，封頂線很高。我們605個大病保險項目，有近一半的大病保險項目沒有封頂線。封頂線是什麼概念呢？就是保險是有一個保額的，我們大病保險很多地方就沒有設最高保額，也就是無限的，這實際上也不符合大病保險經營的規律。這些都會妨礙大病保險的可持續發展，解決辦法是要進一步完善大病保險政策的制定、方案的優化，要使大病保險政策與人民群眾的需求相適應，與經濟社會發展相適應，與基本醫保基金水平相適應。

第四，醫療行為的管控力度還不大。還存在著一些不合理的醫療費用，過度醫療、過度檢查的問題仍然存在。這個問題形成的原因就是信息化，比如説保險公司的信息系統與政府基本醫保的信息系統、醫院的信息系統對接沒有做到位。保險公司第三方的監督能力還有待於提升。

第五，商業保險公司自身能力建設還不足。這也是當前大病保險制度存在的問題。

我們對下一步商業保險公司的能力建設提出了一系列監管要求，體現在我們今天發佈的五個監管政策裏面。這個問題的回答就到這裡。謝謝。

鳳凰衛視記者提問 中國網 孫宇

【鳳凰衛視記者】請教兩個問題。第一，中國大病醫保覆蓋10.5億人群，但是保險公司承辦的只有9.2億人群，這中間的差別是怎麼來的？是有可能提高覆蓋的範圍嗎？我們前兩天看到一個新聞，就在10月份，山東一個孫姓農民為了救他的小孫子治白血病，説一次性出賣支付十年的勞動力，引起了社會上的討論，認為大病賠付還是相當有限，請問您怎麼看？第二，您剛才講到現在很多地方沒有封頂線，但是我們看到社會調查，很多民眾認為現在大病保險支付的錢數反而是比較低的，您能不能給我們一個概念，大概賠付的平均額度是多少？

【中國保監會副主席 黃洪】你這個問題提得非常好。你剛才談到，大病保險覆蓋了10.5億人群，商業保險承辦的大病保險項目覆蓋了9.2億人群，1.3億人群的差額是怎麼回事？我剛才講了，我們國家的大病保險覆蓋了10.5億人群，除了商業保險公司之外，還有政府，比如説衛生和社會保障部門也承辦了一些大病保險項目，所以差額的1.3億，就是保險公司以外的承辦機構承辦的大病保險，差異就在這裡。

第二個問題，大病保險平均報銷金額是多少，我給大家通報一下，2015年向商業保險公司投保的大病保險保費是人均28塊錢，人均平均報銷了7138塊錢，最高的報銷是達到了111.6萬，全國個案最高報銷的。您剛才説的媒體上報道的消息，大病保險在全國報銷比例是不一樣的，報銷的上限標準也不一樣，我剛才講的這個個案是遼寧省的。所以，由於報銷比例在各地保障水平的高低不同，可能對於一些個案來講，個人自付部分會高一些，有些地方報銷比例高一些，個人承擔的醫療費用就會低一點。

前面我講了，我們國家總共是13.7億人口，現在大病保險保障的人是10.5億，這裡面13.7億與10.5億還有3.2億人口的差異。大體是三個方面的人群：一是企業的職工，二是軍人，三是公務員和事業單位的人員，這些人員是由單位進行保障的。我們10.5億是指城鄉居民，城鄉居民是什麼概念？就是農民和城市居民，沒有工作的這部分人群，現在大病保險的設計制度覆蓋的人群是10.5億，保險公司承辦了9.2億，10.5億里面有1.3億是其他單位承辦的大病保險，保險公司承辦了9.2億。您講的問題是一個保障水平的問題。剛才我為什麼講大病保險有個統籌層級的問題，有些是縣級統籌，縣級統籌是什麼概念呢？就是以一個縣的城鄉居民作為一個保險標的，由政府向商業保險機構投保，或者政府自身來保，那麼這裡面保障水平，比如説醫療費用報銷多少，不同醫院報銷比例是多少？這是一個保障水平。

還有就是覆蓋人群還會不會擴大的問題。我想，大病保險覆蓋人群今後會進一步擴大。現在的保障水平，比如以某一個地方為例，現在大病保險最高的報銷金額是20萬，那麼今後我們可能提到25萬、30萬、40萬，這個保障水平今後肯定會逐步提高。謝謝。

【主持人 襲艷春】黃洪副主席對情況非常熟悉，很多情況和數字都是裝在腦子裏，也歡迎大家繼續提問。

【中國保險報記者】現在一些參與大病保險的商業保險機構往往很難盈利，甚至部分保險公司還出現了虧損，想問目前這種情況有所扭轉嗎？當初大病保險設立的目標是“保本微利”，不知道這個預期是否實現了？

【中國保監會副主席 黃洪】你這個問題提得很專業，不愧是保險報的記者，我非常願意回答這個問題。您剛才談到了，當前商業保險機構承辦大病保險出現了虧損，如何看待這個現象，今後怎麼解決這個問題。我想，首先我們可以從這麼四個方面來看這個問題。

第一，大病保險實際上是具有準公共産品的性質，是一項政策性的保險業務。大病保險這樣的性質決定大病保險必須要堅持收支平衡、保本微利的原則來運作，而不能按照純粹的商業保險業務來經營管理。因為它是一個準公共産品，商業保險不能通過大病保險來謀取高額利潤，政策設計就是這樣設計的。我們講，公共産品的性質就是大病保險的保費來源不是個人掏的，是從國家的各級政府基本醫保基金裏面出來的，基本醫保基金是由各級政府的財政預算和個人的少量繳納構成的，所以它必須要堅持收支平衡、保本微利的原則，不能按照純粹的商業健康保險來進行管理核算，商業保險公司也不能從中獲取高額利潤，這在我們的政策制定、方案設計裏面就已經設計好了。

第二，從商業保險承辦大病保險項目來看，基本實現了收支平衡、保本微利，但是這個利潤都是微利，所以説是零利潤。我們講收支平衡是什麼？就是收入和支出平衡，就是零嘛，大部分項目是實現了這個預期目標。少部分保險公司是存在著微虧，那麼微虧的原因是四個方面：一是因為大病保險在世界上都是首創。為什麼我前面講，大病保險制度是用“中國式”的智慧來解決醫改這個世界性難題的重大理論和實踐創新，這是一個首創。商業保險公司對大病保險經營的規律、經營的特點缺乏經驗，加上基礎數據又缺乏，有些商業保險公司缺乏技術人員，定價是個問題。二是我們現在經營的大病保險，我剛才講過統籌層級過低，比如説某個保險公司經營一個縣的大病保險項目，很可能這個縣由於統籌層級過低，分散風險的能力過弱，那麼這個項目很可能是微虧的。體現到保險公司來講，這家保險公司就經營一個項目，我們總共16家保險公司，經營了605個項目，這家保險公司佔1/16，看起來比例很大，但是他經營的項目就是一個縣的，由於統籌層級過低，風險分散能力過弱，分擔管理成本的能力也很弱，所以形成微虧的可能性很大。三是一些保險機構對自身的能力認識不足，對大病保險的經營管理複雜性認識也不足，盲目進入這個行業，這也是導致它微虧的原因。四是核算。我們今天發佈了財務核算制度。這個財務核算制度發佈之前，一些保險公司是按照商業健康保險的核算規制來核算的，按照商業健康保險來提取準備金，因為核算因素導致了一些微虧。

第三，我們要看到，大病保險去年在全國全面實施。我們知道，任何經營活動都有一定的週期，一般要經歷一個完整的日曆年度。今年到現在為止才是10月份，今天是10月19日，2016年還沒有過去，我們的大病保險，從全國整體來講，全面覆蓋還沒有實施到一個完整的日曆年度，這樣來衡量他的經營成果實際上也不是很全面的。另外，大病保險是個新生事物，各方面的管理制度、監管制度都在磨合過程之中，大病保險的技術也是處在試驗過程之中。所以有些保險機構形成的微虧，我認為應該看成是市場經濟經營的一個正常的現象，我們沒有必要過度解讀、過度擔心，但是我們保監會是高度重視這個問題的。

第四，我們採取了一些辦法和措施，主要有四點：一是要整合行業數據，加強精算定價管理。二是要強化保險機構的經營管理，引導保險機構理性地參與大病保險的經營。三是積極地推動和協調各地提升大病保險的統籌層級，增強大病保險分散風險的能力，這樣也有利於保險公司分攤經營成本。四是新出臺財務核算規則，也有效規範大病保險的財務核算。

謝謝。

【中央電視臺記者】第一個問題提給黃主席。主席剛才講了，目前大病醫保統籌層次過低，對全國統籌目前有沒有一個設想，或者有沒有一個時間表？第二個問題，提給袁主任，大病醫保保費的投入，基本保險結余和地方財政投入，有沒有考慮讓個人繳納一點保費，佔一定的比例？

【中國保監會副主席 黃洪】對於您提出大病保險全國統籌有沒有時間表這個問題。我剛才講了，第一，我們認為，要實現大病保險可持續發展，提高大病保險統籌層級是其中一個關鍵因素。但是，大病保險作為一項新的制度，我們實際上對大病保險經營規律的認識還處在初步階段，對大病保險經營管理特點，我們的認識也是處在初步階段。

第二，我們國家地域遼闊，經濟發展極不平衡，各省實際上在行政區劃管理方面體現出不同的特點，比如説有些省實行了省管縣，對縣一級政府賦予了更多的行政管理和經濟管理的權力。這樣大的國家，我們很多整合是需要通過不斷總結實踐經驗，逐步來完成。所以，大病保險從現在以地縣統籌層級為主，今後我們認為，首先要在比較短的時間內實現地級統籌，在地市級統籌穩定一段時間之後，我們希望能夠從地市級統籌到省級統籌。省級統籌也需要進行一段時間的運行、磨合、總結，在這個基礎上，再來推動全國的統籌。所以，我認為，還應該是本著每走一步能夠走紮實，循序漸進，逐步實現全國統籌的目標。

【袁序成】剛才這位記者提出的實際上是籌資機制的問題，剛才黃主席講了，城鄉居民大病保險制度是一個由政府主導、市場化運作的模式，籌資的標準，包括保障水平，應該是政府制定的，保險公司具體承辦。目前的籌資，是從基本醫保拿出一部分來的。我想，隨著經濟社會的發展，通過提高籌資標準，可以進一步放大保障水平。未來因為政策設計是在政府，去年國辦發的文件裏提出要不斷完善籌資機制，實際上是解決籌資機制的問題。在制度設計如果允許的話，可以提高籌資的標準和水平。

另外，我們也可以通過大力發展商業健康保險，建立一個基本醫保、城鄉居民大病保險和商業健康保險的銜接機制，把大病保險還不能保障的一部分鼓勵個人來購買商業保險，政府給予稅收優惠政策，進一步提高保障水平，形成一個基本醫保、大病保險和商業保險甚至未來特別是有一些特大病的群體，包括通過社會救助來形成一個多層次的醫療保障體系，從根本上解決一些大病費用的問題，使得參保人盡可能地少支付一部分費用，這樣來解決大病致貧、返貧的問題。

【中國保監會副主席 黃洪】剛才這位記者提出的問題是説允不允許個人出點錢購買大病保險，我想補充一下袁序成同志的發言。我們實際上鼓勵個人出一部分錢，解決大病保障問題，我們現在的大病保險是政府作為投保人，為全體參保人員購買的大病保險。對於個人，如果我有意願購買大病保險，實際上還有一個解決的辦法，就是向商業保險機構購買一個大病保險。我們商業保險機構産品的名稱叫“重疾險”，就是重大疾病保險，實際上跟大病保險作用相似。謝謝。

【主持人 襲艷春】大病保險確實涉及老百姓的切身利益，而且這項工作也在繼續推進過程中，也非常歡迎媒體朋友們繼續給予更多的關注。謝謝兩位發佈人，謝謝大家，今天的發佈會到此結束。