醫養深度融合讓老年人安享晚年 上海市社區養老形成完整體系

上午10時30分許，徐匯區康健街道社區衛生服務中心的養老院與老年護理院迎來每日最熱鬧的時段。大廳活動室內，三五老友圍坐在桌前曬著太陽看電視，病房裏護工正在調試床板角度，便於老人起身。中心200余名老人正在等待午餐配送，葷素搭配、軟硬適中的營養膳食將送到床前。

即將迎來百歲的孫阿婆是空巢老人，子女在國外定居後，多數時間只能靠視頻與小輩們聊天，“我其實身體還可以，只是有時候需要吸吸氧，做點簡單的運動。住在這裡，最大的好處就是安心、省心，有醫生護士在，我真的感覺到老有所依。”

如今，上海已成為中國最“老”的城市之一，截至去年底，60歲以上本市戶籍老年人口達436萬人，佔全市戶籍人口總數的30.2%，幾乎每3人中就有1位老年人。同時，上海市民平均期望壽命達82.75歲，養老服務成為改善民生工作的重中之重。如何才能進一步提升為老服務水平，讓更多老年人安享幸福晚年？居家、社區和養老機構應該如何共同攜手，滿足老年人群的醫療衛生服務需求？上海正在積極探索醫養結合之路。

社區成為健康養老堅實後盾

上海市社區衛生協會副秘書長李水靜介紹，如今養老服務工作的最大難點在於數量龐大的老年人群大都患有多重慢性病，老年人的生活照料需求與醫療衛生服務需求相疊加。因此，為老年人提供醫養結合的服務，成為最迫切需要解決的問題。

10年前，上海率先提出以居家為基礎、社區為依託、機構為支撐的“9073”養老服務發展框架，社區衛生服務中心成為提供老年健康服務的重要平臺。康健街道社區衛生服務中心經過13年的“醫、養、護、送”全程健康管理實踐，如今已總結出一套完整成熟的體系，讓社區成為老年人養老的最佳選擇。

院長徐東浩介紹説，康健社區有60歲以上老年人22907人，社區衛生服務中心由地段醫院改革轉型後，設中心養老院、老年護理院及舒緩療護病區共計217張床位，5個家庭醫生團隊每年負責家庭病床400余張，轄區內另有4家公辦民營養老院共計394張床位，基本滿足周邊老年居民的需求。

“老年人普遍以慢性病為多，但不同年齡段表現出的問題也有區別。”徐東浩説，中心為此提出“60—80—100為老服務體系”，如針對60歲階段的骨密度篩查、運動干預糖尿病等，受惠老人已超過18000人；80歲階段老人行動大多不便，由家庭醫生與助醫員定期上門進行血壓測量、壓瘡護理；100歲階段老人每人配備有專職保健醫生，優先解決住院，非藥物治療費用給予減免。

可以説，社區已成為老年人最堅實的健康後盾。市衛計委相關負責人説，本市社區衛生服務中心提供的6大類141項基本服務項目中，69項主要服務對象為老年人群，項目工作量佔總體工作量的比重達到57%。

居家養老迎家庭醫生進門

2016年80歲的盛阿婆有冠心病史，幾年前老伴在康健護理院過世後，她也搬進養老院。由於兒子定居廣州不能照看，老人目前有輕度抑鬱傾向，護士每日查房時都會想方設法與她多聊幾句天，及時為她提供各種幫助。像盛阿婆這樣，子女移居外地或海外的老人在如今的上海並不鮮見。在以“居家式養老”為主流的養老模式中，家庭醫生進家門成為大部分老年人的最佳選擇。

數據顯示，截至11月10日，全市已有175家社區衛生服務中心啟動“1+1+1”簽約試點，簽約60歲以上老人近68萬人，家庭醫生成為這些老人與社會聯絡的一根緊密紐帶。

家庭醫生不能時刻陪在身邊，怎麼辦？智慧醫養服務中心應運而生。在康健街道，基於互聯網技術的資源整合為老年居民提供了更多選擇。志願者們佩戴藍牙手錶，根據掃碼呼叫就近上門結對服務，“老”在一起、享受“玩”年的老年社交平臺提出“互助式醫養”概念，結合健康服務為老年人提供互助交友平臺，同時培訓低齡老年志願者發揮餘熱，投身健康宣教工作中，讓老年人度過有價值、有尊嚴的晚年生活。

臨終關懷讓老人有尊嚴地離開

談及養老，臨終關懷也是繞不開的一個話題。自上世紀90年代起，本市就在原閘北、楊浦等區開展舒緩療護試點。市衛計委相關負責人説，截至去年底，在以社區衛生服務中心為主的76家醫療機構共開設居家和機構舒緩療護床位1700余張，為各類老年人和臨終患者提供居家和機構相結合的舒緩療護服務，四年來節約無效醫療資源9000余萬元。

“舒病人痛，緩家屬憂”。在康健社區，一批來自高校的研究生作為社工，協調醫生、護士、志願者、心理諮詢師與營養師一同進行全國首創的“團隊式查房”，發揚各自優勢為患者及家屬提供全面照護。“遠洋網絡視頻通話服務”榮獲上海市細節服務舉措創新獎，幫助患者與挪威、美國、香港等國家與地區溝通10余人次。家屬黃女士致信市領導，“感謝政府對晚期腫瘤病人的關愛，感謝康健社區舒緩療護全體醫護人員的精湛醫術和愛心關懷。”

在這裡，患者的平均年齡為71.85歲，平均住院天數29.73天，日平均費用257.7元。責任護士小朱説，舒緩療護的目的就是避免過度治療，主要提供鎮痛、支持與心理治療，“希望能讓臨終老人在家人、醫護人員與志願者的共同陪護關愛下，有尊嚴地離開人世。”

調查顯示，如今上海每年因腫瘤死亡人數約3.6萬，70%的癌症晚期病患需要臨終關懷。當舒緩醫療越來越被大眾所接受時，臨終關懷也迎來個案管理、專業服務向醫養結合延伸等各方面的規範化建設。徐東浩説，“從退休起，老年人即被納入健康關愛，家庭醫生上門保平安，醫療機構與養老機構聯手幫扶將共同為老年人提供全生命週期的健康保障，醫養結合將為申城老人創造真正老有所養、老有所樂的條件，讓他們的銀齡生活不再孤單。”