北京市衛生和計劃生育委員會 中國保監會北京監管局關於加強醫療責任保險與醫療意外險管理的通知

北京市衛生和計劃生育委員會 中國保監會北京監管局
關於加強醫療責任保險與醫療意外險管理的通知

各區衛生計生委，各三級醫院，各相關保險機構：

目前，我市大部分公立醫療機構投保了醫療責任保險(以下簡稱醫責險)，部分醫療機構在具有較高醫療風險的科室引進了醫療意外險，對化解醫療糾紛、維護良好就醫秩序起到積極作用。但也發現，個別醫療機構、保險機構在開展醫責險、醫療意外險中存在一些問題，影響了群眾的就醫感受。為規範醫責險和醫療意外險管理服務，保護醫療機構與患者合法權益，根據國家衛生計生委、中國保監會等部門有關文件精神，現將有關事項通知如下：

一、理性認識不同保險對於化解醫療糾紛的作用

由於醫學的局限性、疾病發展的不確定性，在疾病診治過程中可能出現各种醫療意外。對於這些醫療意外，有的是因醫療機構存在過錯引起的，有的是醫療機構完全遵循有關規範、沒有任何過錯情況下發生的。對於醫療機構存在差錯的，按照《國家衛生計生委 司法部 財政部中國保監會 國家中醫藥管理局關於加強醫療責任保險工作的意見》(國衛醫發〔2014〕42號)和《北京市衛生和計劃生育委員會 中國保監會北京監管局關於進一步推進醫療責任保險工作的通知》(京衛醫〔2016〕162號)要求，我市公立醫療機構應通過購買醫責險予以賠付，購買醫責險的費用由醫療機構全額承擔；對於醫療機構沒有過錯的，患者可通過自願購買醫療意外險來獲得相應補償，以減輕或緩解繼續治療的經濟壓力。

二、規範醫療意外險管理與服務

1.鼓勵保險機構與醫療機構按照《國務院關於加快發展現代保險服務業的若干意見》(國發〔2014〕29號)《北京市人民政府辦公廳關於加快發展商業健康保險的實施意見》(京政辦發〔2016〕16號)要求，本著患者自願、保本微利、市場調節、促進糾紛化解的原則，合作探索開發手術意外險、藥品不良反應保險、獻血不良反應保險、輸血意外感染保險、失能收入損失保險等需由患者支付費用、涉及醫療服務的醫療意外保險産品。

2.公立醫療機構凡是未投保醫責險的，不應在院內為保險公司開展醫療意外險提供場地和其他便利。公立醫療機構在引進醫療意外險時，除向保險機構提供必要的辦公場地與特定的宣傳位置外，不得參與保險機構任何環節的服務。

3.醫療機構要教育有關科室人員不得將患者是否投保醫療意外險與辦理住院手續、手術等捆綁，不得在任何環節誘導或強迫患者投保醫療意外險。醫療機構的工作人員不得收受保險機構的錢、物等好處。醫療機構管理部門要對醫療意外險的開展情況進行經常性的監督檢查，對存在強制或變相強制要求患者購買醫療意外保險、醫院職工收受保險機構錢物等行為要予以堅決糾正，情節嚴重的應作出相應處理。

4.公立醫療機構對合作開展醫療意外險保險機構的人員身份要予以確認，對保險機構委託第三方公司開展經營服務要對其委託協議、保險經營資質、從業人員的資質予以審核，具體審核手續由醫療機構與合作保險機構協商確定。

5.各級衛生計生行政部門要對醫療機構開展醫療意外險的情況進行監督檢查，對存在的問題要及時督促整改，對拒不整改的要啟動問責程序。

6.保險機構應遵循國家和我市有關規定，合法、合規經營醫療意外險，不得強迫患者或通過醫療機構職工強迫、變相強迫患者投保醫療意外險。保險機構應按照附表的要求，每月上報醫療意外險報表。

三、規範醫責險管理與服務

1.杜絕倒簽單行為。各保險機構應及時做好醫責險承保續保工作，嚴禁倒簽單行為，不得出現投保日期晚于保險起期的情況。各醫療機構應做好預算安排，配合保險機構做好承保續保工作，及時準確提交投保材料，避免脫保後無法正常理賠。

2.加強理賠時效管理。對於案件清楚、責任清晰的案件，保險機構應當在收到醫院索賠申請後及時核定保險責任，最長不超過30個自然日，達成賠償協議後10個自然日內給付保險金；對於不屬於保險責任的，保險機構應當自作出核定之日起3個自然日內向醫院發出拒賠通知書，並説明理由；對於複雜案件，保險機構在案件材料收集齊全之日起60個自然日內對能確定的賠償金額完成預支付，待最終賠償金額確定後再支付相應的差額。各醫療機構應及時向保險機構報案、溝通案件進展，並提供必要的理賠材料。

3.加強內控管理。各保險機構應完善系統功能，實現對不執行條款費率、倒簽單等問題的系統管控，如實記錄理賠環節各關鍵時點；完善內部制度，規範承保理賠檔案標準，健全內部操作流程。

四、加強保險條款費率管理

1.各保險機構應按要求將醫責險與醫療意外險的條款、費率等報保險監督管理機構備案，並嚴格執行已報備條款費率。

2.保險機構應定期分析醫責險及醫療意外險的投保與賠付情況，按照保本微利原則，及時調整費率，使醫責險與醫療意外險賠付率保持在相對穩定合理區間。

五、提高醫責險覆蓋率

目前，仍有部分一級及以上公立醫療機構未投保醫責險。各區衛生計生行政部門要開展平安醫院創建工作的督導，對於尚未投保醫責險的一級及以上公立醫療機構要督促整改，對拒不投保醫責險的醫療機構可採取取消“平安醫院”稱號等措施。

北京市衛生和計劃生育委員會 中國保險監督管理委員會北京監管局

2017年9月21日

附件：北京市醫療意外險業務統計表