江蘇省改革醫保付費引導醫院控費

省政府辦公廳近日出臺《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》，明確我省將全面推行總額控制下的多元複合式醫保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式。

《意見》提出，將醫保付費總額控制範圍從住院醫療費用逐步擴展到門診醫療費用。同時，逐步使用區域（或一定範圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制，實行按病種分值或點數法付費地區先行實施，探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

為確保改革成效，我省設立了醫保付費改革的時間點——到2018年各設區市按病種付費數達到150種以上，擴大病種分值付費統籌區數量，在鎮江、常州等市開展按病種分值付費推廣試點，在無錫等市探索開展按疾病診斷相關分組付費試點；到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全省範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點，激勵與約束並重的多元複合式醫保支付方式，按病種付費數不少於200種，按項目付費佔比明顯下降。

《意見》要求各地選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，優先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費範圍。逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費範圍。鼓勵支持醫療機構積極申報開展按病種付費，當年新增按病種付費發生的費用可單獨結算。積極探索並逐步縮小同病種在不同類別、不同等級醫療機構付費標準的差距，促進分級診療。

城鎮職工醫保和城鄉居民醫保參保患者實際報銷額一般不低於按病種付費標準的80%和70%，實際發生費用低於病種付費標準的，醫保經辦機構仍按病種付費標準付費，結余部分歸醫療機構留用，參保患者只需負擔實際發生費用的一定比例。實際發生費用高於病種付費標準的，超出費用由醫療機構承擔，參保人員仍按病種付費標準的一定比例負擔。

結合城鄉居民基本醫療保險制度整合，完善城鄉居民基本醫保門診統籌，依託基礎醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。將常見病、多發病的中藥診療服務納入按人頭付費的基本醫療服務範圍。到2020年，各統籌地區當期用於門診保障的統籌基金佔當年居民醫保基金收入的30%左右。各統籌地區要明確按人頭付費的基本醫療服務範圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付，有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或者家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付相應的轉診費用。

對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

合理制定差別化的支付政策等措施，引導參保人員優先到基層首診，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動的分級診療體系。對未按轉診程序就醫的，應適當降低報銷比例。

支持參保人員與家庭醫生開展簽約服務。將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付範圍。（記者 黃紅芳）