城鄉醫保並軌吹響“集結號”

製圖：彭訓文

● 2016年，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。目前，全國31個省份出臺了整合規劃，23個省份、80%以上地市、11億人口、80%參保人群，納入社保部門統一管理

● 2018年，中國將全面啟動實施統一的城鄉居民基本醫保制度，建立完善的全民參保制度、動態調整籌資機制、醫保治理體系

最近，陜西省渭南市澄城縣南社村村民老張終於下定決心，到北京積水潭醫院做手術，徹底根治伴隨他多年的頸椎病。給予他勇氣和信心的是陜西開展的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（下稱“新農合”）制度整合工作。老張給記者算了一筆賬：參加新農合的他，在城鄉醫保制度整合前，如果到北京做手術，需要花費近10萬元，個人只能報銷約2萬元。整合後，他能直接報銷6萬元，通過大病保險還能報銷2萬元，自己支出不到2萬元。“醫保讓我更有安全感。”他説。

2016年1月，國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（下稱“《意見》”），開始整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度。今年1月1日，北京、甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等多地宣佈實施統一的城鄉居民醫保制度。人社部、國家衛計委向本報提供的數據表明，兩年來，一個覆蓋億萬城鄉居民的基本醫保體系正在形成。

專家表示，中國基本醫保體系建設讓億萬城鄉居民更加公平地享有基本醫療保障權益，成就顯著。隨著整合工作進入“下半場”，需要進一步理順醫保管理體制，統籌地區全面實施整合製度方案，進一步發揮醫保在深化醫改中的基礎作用等，讓人人享有基本醫療保障的目標真正實現。

1.

23個省份實現3項醫保制度統一管理

2017年12月28日清晨，北京的大風刮得人臉生疼。一群由北京市人力資源和社會保障局、大興區人力資源和社會保障局組成的小分隊，開始了新一天的送卡入戶工作。

在大興區龐各莊鎮宋各莊村村民阮淑芬家，工作人員將一張嶄新的社會保障卡交到她手中。去年她患上癌症，醫藥費花了幾萬元，家庭經濟負擔很大。工作人員告訴她：從2018年1月1日起，她可以拿著這張卡直接去醫院看病，不僅報銷比例提高了，費用還能實時結算。更讓阮淑芬感動的是，作為北京市13類困難人員之一，她的參保費已由政府全額補助。

2018年1月1日起，北京市實施統一的城鄉居民醫保制度。“新制度實施後，城鄉居民的醫保待遇將普遍提升。”北京市新農合管理中心主任白玉傑表示，今後北京市城鄉醫保居民看病時，門診最高報銷比例將達到55%，比原來提高5個百分點；住院最高報銷比例達到80%，比原來提高5—10個百分點；可報銷的藥品種類由2510種擴大到3000多種，與職工醫保目錄一致；定點醫療機構增加到近3000家。

今年元旦，不僅北京，甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等地紛紛宣佈實施統一的城鄉居民醫保制度。事實上，更大範圍的、以省為重點的城鄉醫保整合工作從兩年前就開始了。

人力資源和社會保障部醫療保險司相關負責人向本報記者介紹，《意見》發佈兩年來，全國32個省、自治區、直轄市（含新疆生産建設兵團），除西藏外，均已出臺整合規劃，對統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理（下稱“六統一”）提出要求。

“部分省份還在整合製度政策基礎上，理順了基本醫保管理體制。”這名負責人表示，目前已有北京、天津、河北、山西、內蒙古、黑龍江、上海、浙江、江蘇、江西、山東、河南、湖南、湖北、廣東、廣西、四川、重慶、雲南、寧夏、青海、新疆和新疆生産建設兵團，共23個省份實現了全民基本醫保3項制度（城鎮居民醫保、城鎮職工醫保和新農合）乃至整個社會保險的統一管理。此外，福建專門設立了醫保管理機構，整合藥品採購、醫療服務價格調整和醫保基金管理等職能。

全國334個地市（不含京津滬渝）中，已有283個地市出臺了具體實施方案，目前都基本啟動運行。這名負責人説：“整合地區參保人群已基本納入人社部門統一管理，形成了5項社會保險一體化管理服務的格局。”

此外，國家衛生和計劃生育委員會向本報提供的數據顯示，遼寧、吉林、貴州、西藏、陜西等省份從政策入手不同程度推進整合工作。例如，在統一籌資政策方面，吉林省、貴州省明確2018年統一城鄉居民繳費標準；遼寧省、陜西省對城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，允許利用2年時間逐步過渡。在統一保證待遇方面，貴州省明確，從2018年1月1日起執行統一的醫保待遇。

“目前，城鄉醫保制度的統一主要體現為制度統一和醫保經辦關系統一。通過規範流程，城鄉居民就醫更便捷，待遇更公平。”中央財經大學社會保障研究中心主任褚福靈對本報記者表示。

2.

參保居民、經辦機構、醫院獲得感滿滿

城鄉醫保整合效果如何，居民獲得感是一把重要的衡量標尺。為此，各地按照“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”原則，開展具體整合工作，實現了制度平穩過渡。總結來看，整合效果主要體現在3個方面：

對於參保城鄉居民來説，制度整合後，待遇公平性體現得更加明顯，尤其是農村居民獲得感顯著增強。山東省臨沂市農村居民張大媽患有慢性胃病，以前經常需要從縣裏轉診到臨沂市治療，不但手續複雜，而且轉診後報銷比例也會隨之降低。2015年，山東省將城鄉醫保進行整合。張大媽説：“現在到市裏看病，不但可以直接報銷，而且報銷費用和城裏人一樣。”

目前，各地城鄉醫保統籌層次已整體提升為市級統籌，部分省份還實現了省級統籌。“統籌層次提升後，此前參加新農合的農村居民就醫選擇範圍從縣域擴展到地市甚至省域範圍，變‘異地’為‘一地’，農村居民享受的醫療待遇更高了。同時，醫保基金池變大，抗風險能力更強，經辦效率也更高。”中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨對本報記者説。

人社部醫保司提供的數據顯示，河北、山東、廣東城鄉醫保制度整合後，藥品目錄品種分別達到2600、2400和2500種，農村居民可報銷藥品種類比原來擴大了1倍。

同時，農村居民醫保支付比例和最高支付限額普遍提高。如雲南省農村居民省級醫療機構就診醫保支付比例由40%提高到60%；內蒙古包頭市醫保支付封頂線增加到23萬元，比原來新農合增加了8萬元。住院費用支付比例保持在75%左右，較新農合也大幅提升。

對於醫保經辦機構來説，節省了行政成本，保障效率大幅提升。經過整合，重復投入、多頭建設、重復參保、重復補貼等問題得到解決。例如，內蒙古、山東、浙江3省份分別剔除重復參保133萬、250萬和150萬人，分別節約財政重復補助資金6億、8億和7億多元。

各地還以此為契機，整合、升級改造社會保險信息系統，實現“五險合一”數據共享以及醫保結算功能整合。目前，全國社保卡持卡人數已超過10億人，參保居民可持卡就醫並實現“一站式”直接結算。

特別是去年建成的全國異地就醫結算信息系統，免去了患者來回奔波之苦。截止2017年12月底，全國所有省級平臺、所有統籌地區均已實現與國家異地就醫結算系統對接，8499家跨省異地就醫定點醫療機構均已聯接入網。

“提升醫保經辦機構管理服務效能，有利於其更深入介入醫療服務過程。”國務院發展研究中心金融研究所保險室副主任朱俊生對本報記者表示，整合後，醫保經辦機構有了統一購買力和更多精力，與醫院、醫藥企業談判協商時腰桿更挺、底氣更足。以天津市為例，通過將糖尿病按人頭付費推廣到34家醫院，2萬參保患者受益，人均費用較改革前下降近5000元。

對於醫療機構來説，變化也是明顯的。在甘肅，參保居民在村衛生室發生的門診費用，報銷比例達70%。同時，村衛生室可使用20%的非基本藥物，有力促進了分級診療建設。

3.

全面整合需綜合發力

隨著城鄉居民醫保制度整合進入深水區，接下來任務會更重。人社部醫保司相關負責人表示，目前問題主要有3個：一是全國醫保管理體制尚待進一步理順，以實現上下統一、左右協調、政令暢通；二是統籌地區整合製度方案有待全面實施，以全面建立統一城鄉居民醫保制度；三是全民醫保在深化醫改中的基礎作用有待進一步發揮。

仇雨臨表示，只有進一步理順管理體制，才能實現城鄉醫保制度的真正統一，這亟須政府從頂層設計高度予以明確。她認為，社會保險法的法律邏輯、醫保模式規律，以及1998年中國建立城鎮職工基本醫保制度以來的實踐，都證明了社保經辦機構有實力履行更多職責。

整合後，由於各地經濟發展水平和居民收入差異，一些地方在繳費和待遇享受方面仍存在差異。她建議，隨著城鄉居民收入水平提升，各地應逐漸實現根據就醫需要提供統一醫保待遇，在高收入與低收入、患病者與健康者之間合理分散風險。

人社部同時提出，要逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定可持續的動態調整籌資機制，同時合理劃分政府和個人分擔籌資責任，逐步優化籌資結構，力爭今年全面啟動實施統一的城鄉居民基本醫保制度。

仇雨臨認為，目前醫保籌資機制還是簡單地按照固定數額進行籌資，比較粗放。她建議，建立城鄉居民收入與繳費關聯機制、繳費與待遇關聯機制、繳費與待遇同經濟發展水平關聯機制，確保城鄉居民醫保基金的長期收支平衡。

醫保支付方式，被稱為醫保基金支出的“總閘門”“總杠桿”。人社部提出，下一步，將全面推行以按病種付費為主的多元複合醫保支付方式，完善談判和風險共擔機制。

褚福靈認為，應從“三醫”聯動角度看待醫保支付方式改革。“醫保支付方式改革，醫院現代管理制度建設，藥品生産、流通、價格和支付標準改革等，要形成一種良性機制，讓患者少花錢的同時又能看好病，藥企實現‘以價換量’，同時醫院能夠得到激勵、醫生能獲得體現價值的相應報酬。”

有專家建議，要在“以收定支、收支平衡”的醫保基金支付總原則下，“保基本、強基層、建機制”。例如，進一步完善藥品和醫療服務價格形成的市場機制、健全醫保經辦機構源頭參與機制和談判機制等。

“應該鼓勵更多社會力量參與基本醫保經辦服務。”朱俊生表示，經過兩年發展，目前大病保險多由商業保險公司經辦。他建議，政府和商業保險公司應秉持法治思維，進一步規範合同管理。在社保提供主體和方式上，可探索引入競爭模式。

此外，對於一些人士建議“將城鄉醫保和城鎮職工醫保打通，實現‘三險合一’”，褚福靈認為，由於城鄉居民和職工收入差距較大，制度也存在差別，目前兩種制度並存有其合理性。“隨著職工和城鄉居民收入差距縮小，二者整合的條件自然就成熟了。”褚福靈説。 （記者 彭訓文 賈平凡）

英國：政府主導 財政支付

英國是全球範圍內較早制定並持續運行國家醫療保障模式的國家。這種模式主要有3個方面的特點：

一是實現基本醫療保障全覆蓋。英國明確規定，凡是在英國居住的公民，無論屬於哪個種族、年齡、性別，無論是否從事工作，均能享受到基本醫療衛生服務，所需費用主要由財政撥款支付。

二是資金來源於以稅收為主體的公共財政，其中74% 來自中央政府和地方政府稅收，其餘26%來自福利稅和各種交費。英國強大的經濟實力、高額稅收比例為籌資奠定了基礎。

三是建成了完善的三級醫療衛生服務網絡。醫院以疑難雜症、危急重症治療以及臨床科學研究為重點任務；地方醫療機構主要提供綜合性醫療服務，能夠解決一般醫療問題；社區門診承擔了家庭醫生、全科醫生職能。

德國：風險共擔 獨立經辦

德國醫療保障體系分為3個板塊：社會基本醫療保險、商業醫療保險以及法定護理保險。其中由德國聯邦政府主導的“社會基本醫療保險”佔據了主導地位。

首先，德國賦予社會基本醫療保險以法律強制性，明確規定所有德國公民，不論性別、年齡、收入、職業，都必須參加社會基本醫療保險。

其次，德國採取員工和企業雙方共同籌資、風險共擔的資金籌集方案。員工和所在單位各自承擔50% 參保費用。政府對無業人群、殘疾人、兒童、老年人等社會群體進行補貼，保證其參加醫保的權利。

再次，參保人群産生的醫療費用，個人承擔20%，剩下的80% 由醫保基金統一支付。

最後，政府不參與醫保基金具體管理，醫保經辦機構實質上是獨立的第三方部門。

美國：商保為主 問題突出

美國是世界上少數幾個以商業醫療保險為主的國家。究其根源，這與美國根深蒂固的自由主義價值觀密切相關。

在此影響下，美國醫療保障充分發揮了市場機製作用，建立了商業醫療保險制度，即由商業保險機構負責醫療保險經辦管理工作，由公民個人承擔所有參保費用，享受補償水平高低與所繳納費用成正比。

商業保險模式在保證公民參保自由的同時，也導致了醫療費用快速上漲。有研究稱，2018年美國衛生總費用佔GDP的比例將高達20.3%，全球第一。同時，美國也是發達國家中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家。數據顯示，美國有近5000萬人沒有被醫療保險覆蓋。

新加坡：儲蓄醫保 分類明確

新加坡儲蓄醫療保險分為3部分：保健儲蓄計劃、健保雙全計劃、保健基金計劃，其英文表示分別為Medisave、Medishield、Medifund，學術界一般簡稱為“3M”計劃。

保健儲蓄計劃于1984 年正式推出，全體國民強制性參加。主要用於支付個人住院費用以及大額門診支出中的CT、磁共振等檢查費用，該項目允許家庭成員之間“互助共濟”。

健保雙全計劃于1990 年正式運行，是一種大病醫療保險，自願參保，主要用於大額醫療費用的補償，補償能力高於保健儲蓄計劃。

保健基金計劃于1993 年正式實施，實質上是一种醫療救助，即政府撥款對貧困人群在定點醫療機構獲取醫療服務進行經濟補償，從而提高貧困人口健康水平。（記者 韓維正 整理）