重慶基本醫療保險支付方式改革實施方案出臺

重慶基本醫療保險支付方式改革實施方案出臺
重點推行按病種付費，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式

實行多元複合式醫保支付方式，重點推行按病種付費，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式……為進一步做好我市深化基本醫療保險支付方式改革工作，全面建立並不斷完善符合我市市情和醫療服務特點的醫保支付體系，近日，市政府印發《重慶市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》（以下簡稱《方案》）。

重慶日報記者了解到，2018年起，我市將進一步加強醫保基金預算管理，全面推行總額預算管理下以總額控制和按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式；貫徹落實100個單病種付費，加強單病種臨床路徑管理，合理制定並動態調整單病种醫保支付標準；探索將日間手術、惡性腫瘤放化療日間病房等納入醫保支付範圍；選擇部分醫療機構開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點；完善按人頭、按床日等多種付費方式。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，全市範圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元複合式醫保支付。

重點推行按病種付費

《方案》提出，針對不同醫療服務特點，推進醫保支付方式分類改革。

對住院醫療服務，主要實施總額預算管理下的總額控制付費和按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務按床日付費；對基層醫療服務按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的複雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。

同時，重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費。逐步將日間手術以及符合開展條件的醫療機構納入醫保基金病種付費範圍。貫徹落實100個單病種付費，引導醫療機構因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療；建立健全談判協商機制，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定中西醫病種付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定並動態調整收費、付費標準，由醫保基金和個人共同分擔。

貫徹落實全國統一的醫療服務項目技術規範，逐步統一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範，落實符合基本醫療需求的行業技術規範，為有序推行按病種付費打下良好基礎。

完善按人頭付費、按床日付費等支付方式

《方案》中要求，根據國家統一安排，探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法複雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關係。

同時，《方案》提出，要完善按人頭付費、按床日付費等支付方式，支持分級診療模式和家庭醫生簽約服務制度建設，依託基層醫療衛生機構推行門診統籌按人頭付費，促進基層醫療衛生機構提供優質醫療服務。

逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。

對於精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可採取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估。

強化醫保對醫療行為的監管

為強化醫保對醫療行為的監管，《方案》要求，要完善細化醫保服務協議管理，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，並根據全市各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，建立透明量化的考核評價機制，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付挂鉤。

同時，全面推開醫保智慧監控工作，加強醫保智慧審核技術應用，利用信息化手段對門診、住院診療行為及費用開展全程監控和智慧審核。

《方案》還要求，要不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。通過政府購買服務方式，探索引入第三方強化醫保基金監管。建立健全醫保醫師制度，積極探索將醫保監管延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會公佈，促進醫療機構強化醫務人員管理。加大對騙保欺詐等醫保違法行為的打擊懲戒力度。（記者 黃喬）