天津：職工醫保個人賬戶下月起“家庭共濟”

職工醫保個人賬戶下月起“家庭共濟”
門診報銷待遇大幅提高 個人賬戶使用範圍擴大

■ 職工醫保門（急）診最高支付限額由7500元提高到9000元

■ 職工參保人通過綁定親屬（配偶、父母、子女）實現家庭共濟

■ 開通醫保個人賬戶共濟功能後，可隨時對使用人進行調整和變更

■ 今年起不再向職工醫保個人金融賬戶注資，已打入部分仍可取現使用

■ 參保人員在藥店買藥可以按照處方流轉醫院的報銷政策執行

■ 慢性病患者可根據病情需要開具不超過12周的長期用藥處方

記者6月27日從市政府新聞辦召開的新聞發佈會上獲悉，按照市政府辦公廳關於健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法，個人賬戶家庭共濟功能將自7月1日起正式實施。市醫保局副局長高連歡就有關情況做政策解讀。

據介紹，今年1至5月，我市職工醫保普通門診刷卡就醫2196萬人次，醫保基金支付金額45億元。關於健全職工基本醫療保險門診共濟保障制度實施辦法正式印發，對標國家文件要求重點做了以下幾個方面改革：

第一，改革個人賬戶計入辦法，增強統籌基金的共濟功能，提高抗風險能力。按照國家要求，職工醫保單位繳費部分全部進入統籌基金管理，也就是用人單位繳費部分中的0.8%、1.2%不再劃入個人賬戶，個人繳費部分的2%繼續劃入個人賬戶不變。退休人員個人賬戶目前已實行定額劃入，不在本次改革範圍。

第二，提高門（急）診最高支付限額。將職工醫保門（急）診最高支付限額，由改革前的7500元提高到9000元。據測算，每年將減負7.5億元，惠及我市630余萬名參保人員。其中，起付線至5500元（含）部分，支付比例在一、二、三級醫院分別為75%、65%、55%，5500元至9000元（含）部分，支付比例在各級醫院統一為55%。同時完善了藥店報銷政策，參保人員在定點零售藥店購藥，按照開具外配處方的定點醫療機構相關報銷規定執行。

第三，動態調整門（急）診起付標準。主要是對職工醫保起付標準按照上一年度所公佈的職工年均工資的1%確定，並適度向退休人員傾斜。

第四，規範個人賬戶使用範圍。對職工醫保個人賬戶不再實施注資管理，自今年1月起，不再向金融賬戶進行注資，已打入金融賬戶的部分仍可取現使用。建立共濟機制，個人賬戶可以用於本人及家屬（配偶、父母、子女）在定點醫療機構就醫診療或在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材所發生的由個人負擔的費用，也就是個人賬戶部分，實現本人使用與家屬使用的共濟。

此外，政策上還安排了一些特殊措施，比如門診統籌待遇適當向退休人員傾斜，將符合條件的“互聯網+”醫療服務納入保障範圍，進一步完善門診保障的付費方式等。

自2022年7月1日起，我市正式啟動醫保個人賬戶家庭共濟功能。據了解，按照統賬結合模式繳費的參保職工和退休人員建立醫保個人賬戶。截至5月底，全市634萬職工醫保參保人員中，有個人賬戶的為486萬人，佔76.6%。改革後，職工醫保個人賬戶根據不同人群分為不同的劃撥標準。其中，在職職工為本人參保繳費基數的2%，即個人繳納的基本醫療保險的所有金額全部劃入醫保個人賬戶。退休人員不滿70歲的，每月40元，全年480元；滿70歲的，每月50元，全年600元；新中國成立前參加革命工作的老工人每月60元，全年720元。

職工基本醫療保險參保人通過綁定自己的親屬（配偶、父母、子女），可將醫保個人賬戶餘額用於支付上述家屬在定點醫療機構就醫診療，或在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的個人負擔費用，實現家庭共濟。參保人員可就近前往各區醫保分中心現場辦理，也可通過線上自助辦理。開通醫保個人賬戶共濟功能，無辦理時限等規定，無需集中辦理，開通後可隨時對使用人進行調整和變更。

據介紹，改革後，劃入個人賬戶的資金仍然歸個人所有，權利沒有改變。在職人員繳納的基本醫保費繼續全部劃入個人賬戶沒有變化。退休人員劃入個人賬戶的金額繼續按照現行的標准保持不變，仍然由統籌基金按照定額劃入。同時，大幅提高了門診報銷待遇，擴大了個人賬戶使用範圍，實現了家庭共濟使用，提高了使用效能。

實施辦法還明確參保人員在藥店買藥，可以按照處方流轉醫院的報銷政策執行；對診療明確、病情穩定且需要長期服用同種藥物的慢性病患者，在保障用藥安全的前提下，接診醫師可根據病情需要開具不超過12周的長期用藥處方，醫保部門按規定予以報銷。（記者 廖晨霞）