審計署解讀醫療保險基金審計結果公告

醫療保險基金審計結果公告解讀

2017年1月24日，審計署發佈了醫療保險基金審計結果公告。圍繞有關審計情況，記者採訪了審計署社會保障審計司主要負責人。

1、問：為什麼要對醫療保險基金進行審計？

答：黨中央、國務院歷來高度重視人民健康，黨的十八屆五中全會確定了推進健康中國建設的戰略部署。近年來，我國醫療保險事業取得了重大成效，建立了覆蓋全國的全民基本醫保體系，基本醫療保險基金收支規模不斷擴大，為保障人民群眾健康提供了物質保障。對於醫療保險基金的籌集、管理和分配使用情況，以及各項醫療保險政策的執行情況，社會各界都極為關心，這也是審計的一項重要內容。為推進健康中國建設，促進深化全民基本醫保制度改革，保障醫療保險基金安全，促進提高醫療保險基金的使用效益，審計署自2016年8月至9月，組織開展了醫療保險基金審計。

2、問：此次審計的範圍是什麼？

答：從資金範圍看，本次審計涉及基本醫療保險（含職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鄉居民基本醫療保險）和城鄉居民大病醫療保險等醫療保險基金。

從單位或地區看，此次審計抽查了28個省本級（含新疆生産建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。

從審計年度看，包括2015年至2016年上半年，重大問題延伸到以前年度。

3、問：近年來醫療保險工作的總體狀況如何？

答：審計結果表明，審計地區各級政府及所屬相關部門認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，積極推進全民醫保體系建設，在保障群眾病有所醫等方面發揮了顯著作用。

一是全民醫保體系有效建成。截至2016年6月，基本醫療保險制度覆蓋全部審計地區，城鄉居民大病保險基本實現全覆蓋。審計地區2015年享受基本醫療保險待遇人次較2012年增長32.78%。部分地區已合併實施了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。總體上看，審計地區覆蓋城鄉的全民醫保網已經建成，為實現人人病有所醫提供了制度保障。

二是醫療保障能力穩步提高。2015年，審計地區基本醫療保險基金收入、支出、年末結余分別較2012年增長了57%、58%和68%，基金運行總體安全平穩。財政對居民基本醫療保險的投入不斷加大，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準分別較2012年增長了67.69%和62.19%。2015年居民基本醫療保險住院費用政策內報銷比例較2012年提高了1個百分點。城鄉居民大病保險制度實施後，大病患者實際報銷比例在基本醫療保險基礎上提高了約12個百分點，群眾就醫負擔進一步減輕。

三是醫保服務管理不斷完善。截至2016年6月，審計地區定點醫療機構和定點零售藥店數量分別較2012年增長23.56%和63.76%；27個省已建成基本醫療保險的省內異地就醫結算系統（平臺），審計地區2015年和2016年上半年共有577.87萬人次通過省級平臺即時結算異地就醫費用362.15億元，群眾就醫更加方便。超過6成的統籌地區開始實行按病種付費，探索建立醫療保險對醫療服務的引導約束機制。

4、問：審計發現醫療保險基金管理使用中存在的主要問題是什麼？

答：從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規範，但也發現一些管理不規範問題，以及15.78億元違法違規問題（約佔抽查資金金額的0.46%）。審計發現的主要問題：一是部分地區和單位存在少繳少徵醫療保險費、財政補助補貼資金未足額到位、徵收的保險費未及時上繳等問題。二是醫保基金支出管理不規範，存在被擠佔挪用，擴大範圍用於其他社會保障支出、醫保個人賬戶資金被提取現金或用於購買日用品等問題。三是制度間銜接不到位造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用，還有部分企業醫療保險基金仍在封閉運行。四是部分機構和少數自然人涉嫌通過虛假就醫、虛假發票、分解住院等方式騙取套取醫療保險基。五是部分醫療和經辦機構違規加價或收費。

5、問：從審計了解的情況分析，上述問題發生的原因是什麼？

答：醫療保險基金審計中發現的問題，其産生原因是多方面的。除一些單位或人員主觀上法紀觀念淡薄、未嚴格執行相關規定外，還有醫療保險管理體制未理順、醫保制度間銜接不到位等體制制度方面的因素，同時，對醫療機構、醫保基金使用的監管不到位、對騙保行為追責力度不大等也是導致上述問題的重要原因。

6、問：此次審計發現問題的整改情況如何？

答：對審計指出的問題，有關地方高度重視，堅持邊審計、邊整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠佔挪用及擴大範圍支出等資金11.46億元，撥付財政補貼補助資金4.18億元，調整會計賬目14.07億元，其他問題正在進一步整改中。審計署將跟蹤後續整改情況，督促整改到位。

7、問：下一步，審計署如何進一步加強醫保基金審計？

答：根據《國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要》《國務院關於加強審計工作的意見》、中共中央辦公廳、國務院辦公廳《關於完善審計制度若干重大問題的框架意見》及相關配套文件，審計署已制定了《“十三五”國家審計工作發展規劃》，明確提出以養老保險、醫療保險為重點，加強社會保險基金管理使用和投資運營情況審計，提示突出問題和風險隱患，保障基金安全規範運行，促進建立更加公平可持續的社會保障制度。我們將進一步落實好“十三五”國家審計工作發展規劃，加大對包括醫療保險基金在內的各項社會保險基金的審計力度。通過審計，切實保障資金安全，促進規範管理、推動完善制度，促進提高效益，充分發揮審計在黨和國家監督體系中的重要作用。同時，做好審計結果公開工作，切實回應社會各方關切。