《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》解讀

2020年2月19日國家衛生健康委員會發佈了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》（以下簡稱“第六版”），現進行解讀如下。

一、傳播途徑

傳播途徑將“經呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑”改為“經呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。”“接觸”前增加“密切”二字。增加“在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經氣溶膠傳播的可能。”

二、臨床表現

重症患者嚴重者除了“快速進展為急性呼吸窘迫綜合徵、膿毒症休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙”外，還可出現“多器官功能衰竭”。

實驗室檢查，強調“為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者採集下呼吸道分泌物，標本採集後儘快送檢。”

三、診斷標準

第六版診斷標準取消湖北省和湖北省以外其他省份的區別。統一分為“疑似病例”和“確診病例”兩類。

疑似病例判定分兩種情形。一是“有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現中任意2條（發熱和/或呼吸道症狀；具有上述肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少）。二是“無明確流行病學史的，且符合臨床表現中的3條（發熱和/或呼吸道症狀；具有上述肺炎影像學特徵；發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數減少）。

確診病例需有病原學證據陽性結果（實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；或病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源）。

四、臨床分型

仍分為“輕型、普通型、重型和危重型”，對動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）點300mmHg（1mmHg=0.133kPa）增加“高海拔（海拔超過1000米）地區應根據以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2 × [大氣壓(mmHg)/760]”。

將“肺部影像學顯示24-48小時內病灶明顯進展>50%者”按重型管理。

五、鑒別診斷

按照新型冠狀病毒感染輕症和新型冠狀病毒肺炎提出相關疾病的鑒別診斷。

如新型冠狀病毒感染輕型表現需與其它病毒引起的上呼吸道感染相鑒別；新型冠狀病毒肺炎主要與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原體感染鑒別。

強調“對疑似病例要盡可能採取包括快速抗原檢測和多重PCR核酸檢測等方法，對常見呼吸道病原體進行檢測。”

六、病例的發現與報告

刪除“關於湖北省對臨床診斷病例的處置要求”。

刪除“疑似病例”排除標準，疑似病例的解除隔離標準和“解除隔離標準”相一致。

七、治療

1.根據病情確定治療場所。刪除“疑似及確診病例”，改為“應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室。”

2.抗病毒治療：刪除“目前沒有確認有效的抗新型冠狀病毒治療方法。”在試用藥物中，增加“磷酸氯喹（成人500mg，每日２次）和阿比多爾（成人200mg，每日３次）”兩個藥物。利巴韋林建議與干擾素或洛匹那韋/利托那韋聯合應用。試用藥物的療程均不超過10天。建議在臨床應用中進一步評價目前所試用藥物的療效。不建議同時應用3種及以上抗病毒藥物，出現不可耐受的毒副作用時應停止使用相關藥物。

3.重型、危重型病例的治療。增加“康復者血漿治療”，建議適用於病情進展較快、重型和危重型患者。用法用量參考《新冠肺炎康復者恢復期血漿臨床治療方案（試行第一版）》。

4.其他治療措施：將對有高炎症反應的危重患者，“有條件可以考慮使用體外血液凈化技術。”修改為“有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過等體外血液凈化技術。”

5.關於中醫治療。通過對病人觀察治療的深入，在總結分析全國各地中醫診療方案、梳理篩選各地中醫治療經驗和有效方藥基礎上，結合已印發的《關於推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》、《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》和《新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型病例管理規範》等，對《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》進行了調整和補充。延續上一版對疾病全過程的分期，將中醫治療分為醫學觀察期和臨床治療期（確診病例），將臨床治療期分為輕型、普通型、重型、危重型、恢復期。醫學觀察期推薦使用中成藥。臨床治療期推薦了通用方劑“清肺排毒湯”，並分別對輕型、普通型、重型、危重型和恢復期從臨床表現、推薦處方及劑量、服用方法三個方面予以説明。同時，在方案中增加了適用於重型、危重型的中成藥（包括中藥注射劑）的具體用法。各地可根據病情、當地氣候特點以及不同體質等情況，參照推薦的方案進行辨證論治。

八、解除隔離和出院後注意事項

解除隔離標準需滿足以下4個條件：

1.體溫恢復正常3天以上；

2.呼吸道症狀明顯好轉；

3.肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯吸收好轉；

4.連續兩次呼吸道標本核酸檢測陰性（採樣時間至少間隔1天）。

增加“出院後注意事項”：

1.定點醫院要做好與患者居住地基層醫療機構間的聯絡，共享病歷資料，及時將出院患者信息推送至患者轄區或居住地居委會和基層醫療衛生機構。

2.患者出院後，因恢復期機體免疫功能低下，有感染其它病原體風險，建議應繼續進行14天自我健康狀況監測，佩戴口罩，有條件的居住在通風良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸，分餐飲食，做好手衛生，避免外出活動。

3.建議在出院後第2周、第4週到醫院隨訪、復診。