全國城市社區衛生工作會議交流材料之一
創新服務模式 完善服務功能
做社區居民健康的“守門人”
濟南市槐蔭區段北社區衛生服務中心
（2006年2月24日）
濟南市槐蔭區段北社區衛生服務中心現有16名醫護人員，為轄區內8個居委會的2.7萬人提供預防保健和基本醫療服務。中心成立以來，努力創新服務模式，不斷完善服務功能，以方便、及時、週到、親切、便宜、有效的人性化服務，成為居民健康的“守門人”。
一、轉變服務理念，夯實服務基礎
中心的前身是濟南市第五人民醫院的一個門診部。1997年，全國社區衛生服務現場研討會在濟南召開之後，濟南市的社區衛生服務工作蓬勃開展。按照要求，我們將原來的門診部轉型為社區衛生服務中心，並實現了角色的轉變。一是從專科向全科的轉變。中心16名人員全部參加了全科醫學培訓和崗前培訓，牢固樹立起全科醫學的服務理念，強化了要由專科醫生和護士轉變成為居民提供全方位健康服務與管理的社區醫師和社區護士的意識。二是從門診部向社區衛生服務中心的轉變。明確了社區衛生服務機構和人員的職責，原來門診部不去做的上門服務、公共衛生等方面的工作，社區衛生服務中心要去做；原來居民在健康方面有需要而沒人做的事情，社區衛生服務中心也要去做。在基礎設施上，擴大了業務用房，並按照專業分工和人性化、便民服務的要求，重新設計改造房屋佈局，配備必要的儀器和設施，讓來中心的社區居民，特別是老人和兒童充分體驗到家庭式的舒適與溫馨。
二、創新服務模式，為居民提供全方位健康服務
（一）推行全面負責、全日服務、全程照顧“三全”服務方式。“三全”服務也就是連續性、貫通式、全方位的綜合服務；24小時值守、隨叫隨到的全日服務；從出生保健到臨終關懷，使生者健康、死時安詳的全程服務。一位老革命傷殘幹部患癌症長期臥床，情緒低落。在他生前治療的2年多的時間裏，中心有600多天安排人員到他家探望，制定治療方案，教他老伴如何注意他的飲食、保健、護理、大小便等問題，為他製作防治褥瘡的棉圈墊並做按摩。此外，還在精神上開導他，使他保持愉快的精神狀態。
（二）建立居民“綠色生命通道”。與上級醫院建立“雙向轉診”制度，對社區中重症病人，第一時間趕到現場，通過“綠色生命通道”，不通過門診掛號和接診直接護送入病房；恢復期患者及時轉入社區康復，定期到中心進行器械訓練，並在社區醫務人員的指導下，由其家庭成員掌握保健、護理、康復、按摩等一些簡單實用的技能，使患者在家中也能開展康復活動。
（三）推行人性化服務。我們堅持以居民的健康為中心、家庭為單位，開展社區衛生服務。對社區居民特別是老年人、婦女和兒童進行了健康狀況動態監測和管理，並針對特殊群體的需求提供人性化服務。天氣轉涼時，為輸液患者備好熱水袋；孩子們查體接種疫苗時，為他們備好玩具、圖書；遇到行動不便的孤寡老人時，護送他們回家；入戶尋訪時，送醫送藥到床頭。在巡診中，我們曾發現有一名老年人，身患多種疾病，老伴半身不遂，身邊無子女照顧，中心即固定專人對他們進行長期探視和回訪，隨時了解病情，及時診治，使兩位老人病情得到有效控制，近10年來沒再住過醫院。
（四）開展社區醫療救助，惠及貧困居民。我們按照市、區兩級政府關於構建和諧社區的部署，由政府出資補貼，依託社區衛生服務機構，開展了醫療助困、幫殘、扶貧“愛心救助”活動。為240戶貧困家庭發放了愛心卡，他們在中心就診時可享受一定的優惠，即免收掛號費、診療費、出診費，護理費和心電圖、B超檢查及化驗費等減20%，藥費優惠15%，每年免費定期查體兩次。接受愛心救助者平均每人次節省醫藥費用23元，原來有病不敢看的居民也來就診了。
三、完善服務功能，滿足居民健康需求
（一）開展社區診斷。通過入戶調查，及時主動掌握社區居民的總體健康狀況、疾病流行態勢及影響居民健康的主要危險因素，在此基礎上，對不同人群提供有針對性的衛生服務。以戶為單位建立家庭健康檔案，每戶有健康手冊，重點人群有保健卡，全部實行計算機管理。對60歲以上老年人全部建檔，定期體檢，隨時掌握他們病情的動態變化；對有慢性病的老年人隨訪隨治。針對高血壓、糖尿病患病率逐年升高的趨勢，對35歲以上就診患者首診測血壓、45歲以上就診患者首診檢測血糖，對發現的高血壓和糖尿病等8種慢性非傳染性疾病患者建立專案，制定隨訪管理計劃，進行系統管理。
（二）實施健康干預。對慢性病患者及高危人群，開展了“運動、飲食、心理平衡促健康”為主要措施的慢性病綜合干預，根據每個人的病情、愛好、習慣，制定個體干預方案，從運動、膳食、戒煙限酒、心理治療、科學用藥等方面進行干預。通過5年的系統干預，32%的高血壓、糖尿病患者的血壓、血糖、血脂都有不同程度的下降。轄區居民心腦血管病、糖尿病並發癥發病率下降20%。在滿足社區人群基本醫療服務的基礎上，以提高亞健康和健康人群的健康素質為重點，開展健康教育進社區，以控煙和膳食干預為主要內容，對居民生活行為進行健康指導和干預，促使居民形成健康的生活方式。針對魯菜鹹膩和居民嗜鹹、口味重的現象，免費發放控鹽小鹽勺，對居民炒菜控制油鹽用量進行現場指導。
（三）疾病預防和婦幼保健落實到社區。設置計劃免疫規範化門診，轄區兒童接種率達100%。開展了孕産婦和兒童系統保健。我們還利用濟南市兒童智慧發育社區干預網絡對有發育障礙的兒童進行了系統干預，接受干預的近500名兒童（包括40名高危兒童）後來無一例智力低下。
（四）推廣中醫藥適宜技術。為發揮中醫藥簡、便、廉、驗的優勢，我們在社區預防、醫療、保健、康復等各項工作中充分應用中醫藥。中心配備了中醫師，開展了針灸、推拿、拔罐、穴位敷貼等中醫藥適宜技術，深受群眾歡迎。
四、紮根社區，做居民健康的“守門人”
社區衛生服務貼近百姓，服務社區。通過多年的努力，我們為社區居民搭建了一道維護健康的堅實屏障，我們的服務逐漸得到居民的信任和認可。在與社區居民朝夕相處的過程中，我們深深體會到了社區衛生服務的優越性。
（一）社區衛生服務可以緩解群眾看病難、看病貴問題。通過為社區居民綜合提供公共衛生和基本醫療服務，將預防疾病發生發展的關口前移，努力讓居民不生病、少生病、晚生病，防止病情惡化。在我們轄區，通過高血壓系統管理，無並發癥的Ⅰ、Ⅱ期高血壓患者，有三分之二的人單純應用復方降壓靈和復方羅布麻就可以維持血壓穩定，平均每人每天只需花8分錢。據調查，通過5年的慢性病系統干預，轄區居民用於心腦血管病、糖尿病治療的醫藥費下降了40%。
（二）社區衛生服務有利於改善醫患關係。我們從最初上門進行健康調查遭拒絕，到今天被社區居民譽為親人，靠的是社區衛生服務人員的熱心、愛心、貼心和週到完善的服務。通過社區衛生服務，很多人成了我們的朋友，我們成了他們的親人，轄區居民遇到不愉快或家庭糾紛都要找我們説説，一有健康方面的問題就打電話，老病號沒病也主動報個平安。
（三）社區衛生服務有助於推進和諧社區建設。中心成立以來，始終堅持不以營利為目的，關注弱勢群體，指導和幫助居民防病治病，做居民的健康衛士。社區衛生服務的開展，使社區的功能日臻完善，許多得到照料和救助的居民把社區衛生服務看作是黨和政府為他們送去的溫暖，促進了社區和諧。
我們雖然做了一些工作，但離政府和人民群眾的要求還有不少差距。我們決心以這次會議精神為指導，紮根社區，努力提高服務本領，開拓進取，不斷提高服務質量和水平，為保障居民健康作出更大的貢獻。
