5月17日，國務院辦公廳印發《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》稱，將建立公立醫院新機制，破除醫藥養醫，落實政府投入，發揮公立醫院公益性質和主體作用。

《意見》設定的目標是，到2017年，看病難、看病貴將明顯緩解。屆時，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，現代醫院管理制度初步建立，醫療服務體系能力明顯提升，就醫秩序得到改善；醫藥費用不合理增長得到有效控制，群眾滿意度明顯提升，就醫費用負擔明顯減輕，總體上個人衛生支出佔衛生總費用的比例降低到30%以下。

公立醫院改革一直被視為醫改的深水區，其中利益盤根錯節，情況複雜。新醫改推行以來，其他方面的改革風生水起，可公立醫院改革卻雷聲大雨點小。因此，有研究者認為，《意見》的下發意味著我國深化醫改的“攻堅戰”打響。

公立醫院“病”了

公立醫院是中國整個醫療體系的“主力軍”：2013年，公立醫院床位數佔全國醫療衛生機構總床位數的87.8%，入院人數佔比64.1%，診療人次數佔比33.6%。公立醫院健康與否直接關係到老百姓的就醫感受。

然而，公立醫院卻“病”了，而且“病”得很重。

中華醫學會黨委書記饒克勤指出，公立醫院“病”在“利”字上。我國在經濟轉型過程中，未能及時調整計劃經濟時代的籌資政策，補償和價格機制扭曲，醫療費用結構異化，導致公立醫院的“公益性”和“非營利性”特徵弱化，逐利動機日益突出，表現為：

一是政府投入不到位。財政補助約佔公立醫院收入的8%，而不少地方未能落實國家明確的公立醫院投入政策。

二是醫療服務價格嚴重扭曲。即使是在城市大醫院，教授或主任醫師的診療費也只有4～10元/人次。

三是藥品和醫療耗材費用嚴重虛高。一些藥品價格高出香港公立醫院同種藥品的10倍，“以藥補醫”導致部分醫務人員行為扭曲，誘導或過度醫療，造成醫患關繫緊張。

四是沒有建立制衡的激勵與約束機制，醫務人員沒有參與改革的積極性。

北京協和醫學院公共衛生學院院長劉遠立也持相似觀點。他認為，醫療衛生行業，特別是公立醫院，本來是維護社會和諧穩定的“壓艙石”。然而，長期以來，我國公立醫院生存和發展的主要資金來源是靠服務收費和藥品銷售加成，使得公立醫院以開不必要的“大處方”、做不必要的“大檢查”為代表的“逐利行為”愈演愈烈，嚴重背離了政府辦公立醫院的公益性宗旨。

既然“病因”如此，那麼“處方”也就順理成章：糾正公立醫院的扭曲行為，讓公立醫院真正擔當起“全心全意為人民服務”的社會責任。

改革不是犧牲公立醫院及其從業者的利益

《意見》要求，建立現代醫院管理制度，加快政府職能轉變，推進管辦分開，完善法人治理結構和治理機制，合理界定政府、公立醫院、社會、患者的責權利關係。建立公立醫院科學補償機制，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、深化醫保支付方式改革、規範藥品使用和醫療行為等措施，留出空間，同步理順公立醫院醫療服務價格，建立符合醫療行業特點的薪酬制度。

對此，劉遠立表示，公立醫院改革是要改革制約公立醫院承擔其正常社會責任的體制機制，從而讓公立醫院提供的服務變得更加“公平可及，群眾受益”。

“維護公益性的目標不能靠犧牲公立醫院及其從業者的利益而實現，必須通過建立起符合行業特點、體現其勞動價值的人事薪酬制度等手段來調動其參與醫改的積極性。”劉遠立説，調動積極性是維護公益性的必要條件。與此同時，改革也要考慮可持續性的問題，避免掉進以政府財政“債臺高築、難以為繼”為突出表現的“福利社會”的陷阱。

劉遠立認為，實行藥品零差率政策和公立醫院藥物採購制度，藥品費用會下降，患者和社會的負擔會隨之減少。但依然有不少未知數，比如醫療服務價格上調後，社保支付能否跟上？宏觀經濟下行壓力下，各級政府的財政投入是否能真正到位？所以“維護公益性、調動積極性”這兩個理想目標能在多大程度上得到實現，還有待實踐檢驗。

饒克勤強調，科學的支付制度是公立醫院激勵機制的“牛鼻子”。

支付制度決定向哪個機構、以什麼方式付費、支付哪些內容以及支付多少，這些決定構建了有效的激勵機制，影響著衛生服務體系中每個機構和個人的行為。常見支付方式包括按項目、按服務單元、按人頭、按病種付費以及總額預算等，每種支付方式都有利有弊。

“目前，我國普遍實施的支付方式是按項目、按藥品加成率付費。由於缺乏監督機制，處方大小、檢查多少與科室績效、醫生收入挂鉤，缺點暴露尤為充分。近年來，各地把支付制度作為公立醫院改革的突破口，進行積極探索，取得一些共識。比如，預付制能夠有效降低就醫負擔。”饒克勤説。

管住政府的手，也要管住院長的手

從內到外，《意見》為公立醫院健康運行厘清了規則。

在公立醫院的內部運行上，《意見》要求完善公立醫院法人治理結構和治理機制，落實公立醫院人事管理、內部分配、運營管理等自主權。而在政府與公立醫院的關繫上，《意見》要求實行政事分開，合理界定政府作為出資人的舉辦監督職責和公立醫院作為事業單位的自主運營管理權限。

北京大學醫學部公共衛生學院教授吳明説，要建立起高效的政府辦醫體制，政府舉辦職能真正落實到位，才能夠調整目前政府與公立醫院院長權責錯位、缺位和越位的狀況，使公立醫院實現舉辦者設立的目標發展，也才能夠明晰醫院院長的權責。主要做法是組建由政府領導牽頭，政府相關部門、部分人大代表和政協委員以及其它利益相關方組成的管理委員會，或成立類似的公立醫院管理機構，承擔公立醫院發展規劃、重大項目決策、院長聘任、財政投入、運行監管和績效考核等權責，履行政府的辦醫職能。

事實上，現代醫院管理制度的核心就是建立與獨立法人地位相一致的治理結構和治理機制，即通過制度安排合理配置政府和院長的權責，形成決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制。目的是落實獨立法人地位和自主經營管理權，調動院長的積極性，激勵公立醫院按照政府設立的目標發展和運行，並通過對院長權力使用的制衡減少和控制公立醫院對民眾利益的偏離，實現政府舉辦公立醫院的目標。

“目前的挑戰之一是政府行政權對法人權力運用的直接干預，即政事不分，表現為政府在編制、人員招聘、績效工資等方面直接干預過多，按照人頭或床位數的財政投入方式等。公立醫院自主經營管理權難以有效落實，政府也難以對法人問責。因此，需要政府加快職能轉變，減少對公立醫院的直接管控，從直接管理變為行業管理。”吳明説。

當然，只管好政府這只手仍然不夠。吳明還強調，落實獨立法人地位意味著下放給公立醫院院長獨立的經營管理權，如果缺乏有效制衡，可能會導致公立醫院形成更為嚴重的內部人控制。因此，建立起有效的制衡機制，保證院長“有權不任性”更為重要。（記者 董偉）