上海：解決就醫難，“四大兒科”如何輻射更強能量

製圖：葛曉嬋 王美傑

9月20日，由瑞金醫院、黃浦區衛生計生委和兒童醫院共同組建的上海中部兒科醫療聯合體正式啟動。至此，全市東、西、南、北、中五大區域兒科醫療聯合體均已啟動建設。

近年來，兒科就診人數屢屢爆棚：單個醫院最高日均門急診量可達8000余人次，患兒和家長動輒排隊五六小時，醫生工作時間經常延長至10小時、12小時，甚至通宵到次日淩晨3時。為緩解患兒就診難，優化兒科人才及資源佈局，本市從去年起啟動兒科醫聯體建設，即以兒科醫院、兒童醫院、兒童醫學中心及新華醫院兒科“四大兒科”為核心，通過技術支撐和輻射，帶動提升區域內其他醫療機構兒科發展和服務水平，滿足兒科常見病、多發病方面的臨床服務需求。

資源分佈不均，區域協同發展

在上海，“四大兒科”大名鼎鼎，是患兒家長的就醫首選。可在“四大”擁擠不堪的同時，其他醫療機構開設的兒科卻患兒寥寥。沒有病人，學科萎縮，醫生流失；學科萎縮，醫生流失，更沒病人——這似乎成了“死循環”。

“患兒家長大多有一種固化思維：如果某家醫院看疑難雜症出名，即便孩子得的是感冒發燒這些常見病，也要去這家醫院。”在兒童醫院門診大廳，患兒家長張先生説。

市衛計委相關負責人表示，建設兒科醫聯體的根本動機，就是進一步發揮“四大兒科”影響力，變吸納周邊資源的“虹吸效應”為輸出資源的“輻射效應”。

以兒科資源最為緊缺的郊區為例，聯合體建立後，核心牽頭單位分別對口支援郊區兒科，希望在患兒家門口建起值得信賴的兒科，獲得較舒適便捷的兒科診療體驗。兒童醫院院長于廣軍介紹，在兒童醫院的支援下，如今嘉定區中心醫院、安亭醫院、嘉定區婦幼保健院新生兒科等都有了自己的特色。今年依託市衛計委“兒科示範門診”建設項目，更以南翔醫院為試點，推進了兒科標示、著裝、就診流程、診療規範、兒科用藥等同質化工作。

兒科醫院2014年4月成立全市首個兒聯體，在金山區已初見成效。2015年金山醫院統計顯示，該院兒科門急診量較2014年同期增長16.7%，兒科補液數量從2012年至2015年降幅高達40.7%，抗生素使用率也從逾70%降至40%左右，全年無兒科糾紛事故發生。

無獨有偶。兒童醫學中心依託兒聯體平臺將專家資源下沉。2008年在浦南醫院設兒科分部，成為浦東地區兒科醫聯體的雛形。浦南醫院作為一家二級醫院，如今全面開展了兒科門急診、病房、新生兒急救等醫療服務，門急診人數近年同比保持10%以上增長，日均接診量過百，高峰時期可達150人次，基本滿足周邊患兒常見病的就診需求，兒科病史質量和病人滿意度皆高於醫院平均水平。

“我們與奉賢區30余家醫療機構正在加緊制定合作框架，希望在兒聯體範圍內進一步推進區域性兒科基層能力提升計劃。”兒童醫學中心副院長趙列賓透露，“未來我們將針對強基層、強亞專業特色、重健康管理等目標實施更多舉措，進一步增強區內居民對兒聯體掛牌醫院兒科的知曉度和認同感，真正留在家門口完成治療。”

兒科人才短缺，靈活培訓進修

“兒聯體的最大意義，就是針對兒科醫生短缺的現實情況進行有效培訓。”于廣軍直言，“如果僅單純依靠專科醫院專家下基層、下社區的方式進行扶持，並非長遠之計。”

兒科人才短缺眾所週知。如浦東新區，截至去年底，新區戶籍0至14歲兒童約31.26萬人，推算常住人口0至14歲兒童為62.52萬人，區域內醫療機構擁有兒科醫師560人，每千名兒童擁有兒科醫師僅0.93人，與“十三五”每千人配置1.5名醫師目標相比，尚缺口兒科醫師378人。

為填補這一缺口，本市近年來已推出不少新舉措。上海交大醫學院于2012年恢復臨床醫學專業兒科方向招生，首批30名學生將於明年畢業；復旦醫學院、同濟醫學院也將於今年起專門招收兒科方向，預計每年將新增100人，保證兒科學科充足的人才儲備。

兒聯體則更著重于進行現有兒科醫生的專業培訓，推進各成員單位診療常規、住院標準、轉診標準的統一，達到兒聯體內醫療服務同質化。

考慮到兒科臨床工作排班的實際困難，于廣軍介紹，兒童醫院特別開放了非連續時間的“彈性進修”綠色通道，“基層一線兒科醫護人員可以利用業餘時間接受定向病種或定向技術的臨床學習。”今年，醫院接收來自兒聯體內社區衛生服務中心的3名醫生，另有9名二級醫院兒科醫生前來長期進修，更安排各成員單位67名兒科醫生免費參加論壇及學習班。

兒中心聯合浦東新區開發“移動臨床在線”APP，參加培訓的醫生信息一目了然。APP  內設“新發和輸入傳染病消毒與感染控制”“2016輸血安全培訓”等課程，定期向使用者推送。趙列賓説：“兒聯體內各類臨床教學今後將借此平臺展開，比如在線查房、網絡門診等。下一步我們將與區衛計委深入合作，希望將社區衛生服務中心醫生的年度績效考核與培訓學分挂鉤，真正帶動學習氛圍，學有所成。”

金楊社區衛生服務中心醫生莫丹丹的帶教老師是兒中心呼吸內科副主任張皓。2015年，在兒聯體籌備階段，兒中心哮喘團隊專家便開始與社區醫生結對進行專業知識培訓，在院內組織實習實踐，並下社區進行規範化診療、隨訪、健康教育的專業培養，莫丹丹借此機會跟著張皓學習，參與了社區內哮喘患兒的篩查、隨訪、宣教等。

“醫聯體這個名詞我聽説過很多次，但是通過全專聯合兒童哮喘門診，我才第一次感到自己在真正地為之努力。”莫丹丹説，這些以前難以接觸到的專家現在每個月都會到社區坐診，有他們在，以前開展不起來的工作，現在都能得到社區居民的主動配合。她説，如今通過患兒家長微信群，有不少社區居民願意留在家門口看病。“未來，我希望兒科也能在社區真正全面開展起來，參考哮喘專病的模式，讓一些簡單的兒科疾病在社區就能得到解決，既方便居民朋友，也減輕三甲醫院兒科醫生的負擔。”

統籌資源配置，政策別一刀切

可以説，兒聯體以“兒科臨床能力提升計劃”為抓手，從加強兒科人才培養、提升兒科專科水平、夯實社區兒童健康管理、優化兒科診療服務等方面，已穩步推動了區域優質兒科資源的引領和技術輻射。隨著全市五大區域兒聯體工作的全面鋪開，未來的兒聯體之路，應該如何走得更好？

兒童醫院與靜安、普陀、長寧等中心城區合作建立西部兒聯體，然而不少兒科醫生下基層後明顯體會到，在郊區的工作積極性遠大於在市區，“同樣坐一天門診，在郊區兒科的患者非常多，但在市區二級醫院則比較冷清”。對此，于廣軍建議，各兒聯體內政策不能一刀切，“不同區域的居民需求並不相同，比如在郊區，長期以來兒科病床資源緊缺，通過兒聯體內統一配置極大緩解了住院難；而中心城區的二級醫院可能相對而言供需矛盾沒那麼大。各區域各單位的資源如何配置，或許更需要各區相關部門從實際需求與資源利用角度進行統籌。”

由於兒科醫生緊缺，兒聯體成立後，需在完成院內工作之外，再利用不少業餘時間配合帶教、培訓等任務。趙列賓提出，為長期保護專科醫院兒科醫生的積極性，亟待出臺常態長效的鼓勵方案，“各區可在基層藥物清單、人員進修費用、區域性信息化系統搭建、專科醫生培訓勞務價值等方面提供進一步有力支持。”比如，由專科醫院與社區衛生服務中心共同開展的全專聯合門診，患者的支付費用應按照什麼比例分配？“如今我們的醫生憑藉一腔熱情投入兒聯體工作，但我們也希望他們能得到利益機制的保障。”

“兒聯體推行以來，感覺到兒科醫院普兒科的就診人數明顯下降。”于廣軍表示，患兒家長的就診觀念轉變不可能硬著陸，期待兒聯體在未來輻射出更強的能量，為兒科醫療資源最優化利用探索更多經驗。（記者 黃楊子）