啃下醫改“硬骨頭”
——代表、委員建言醫療、醫保、醫藥聯動改革

3月12日上午，全國政協科協界舉行小組會議。李蘭娟委員強調要加大疾病防控力度。李樹貴 攝

3月9日下午，全國政協醫衛界舉行小組會議。趙平委員在發言中闡述分診醫療的重要性。翟天雪 攝

政府工作報告提出，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革。“三醫聯動”在事實上聯而不動，是一個長期存在的問題。代表、委員們認為，從基層公立醫院改革的經驗看，醫改要真正實現“三醫聯動”，需要把握保基本、強基層、建機制的基本原則，在破除以藥養醫、完善醫保支付制度、發展社會辦醫、開展分級診療等方面邁出更大步伐。

降藥價源頭緩解看病貴

“政府工作報告中提出協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，作為‘三醫聯動’改革試點地區,我們深受鼓舞。”全國人大代表、福建省三明市委書記鄧本元介紹，此前，中央全面深化改革領導小組第二十一次會議提到推廣三明醫改經驗。因為4年前，三明就啟動了“三醫聯動”的大膽改革嘗試，去掉藥品和耗材的“水分”，把體現醫務人員價值的價格提上去，這“一提一降”，促進了公立醫院的良性發展。

三明市通過調查摸底發現，由患者支付的價格是出廠價的幾倍甚至幾十倍。銷售價和出廠價之間的差額：由醫療機構獲得15%的藥品加價，配送企業獲得6%左右的配送費，醫藥代表獲得20%左右的推銷費，醫生獲得30%左右的處方回扣費。為了改變這種不合理的差價，三明醫改打出“組合拳”，對藥品和耗材的採購建立統一的隔離制度，公立醫院採購限價目錄內的藥品由市醫管中心負責配送和結算工作，切斷了醫院與藥品的利益鏈條。改革後，三明藥價整體降了30%。

“醫改既要綜合考慮、協調推進，也要敢於向最頑固的‘瘤子’開刀，通過降低藥品和耗材價格，一定程度上可以重塑醫療領域利益分配格局，促進藥品價格回歸合理，讓老百姓得實惠，醫生回歸看病本職。”全國人大代表、甘肅省醫改辦主任郭玉芬認為，目前我國取消絕大部分藥品政府定價，完善藥品採購機制，建立以市場為主導的藥品價格形成機制，這邁出了醫藥改革的關鍵一步。實現“三醫聯動”需要從源頭上治理藥品“回扣”等問題，實施藥品、耗材零差率，而醫院的財政虧損部分，分別由政府、醫院和醫療服務價格調整等3部分來進行補償。

郭玉芬代表建議，在現有的基礎上更進一步，實行以省或市州為單位的藥款統一結算支付改革，徹底掐斷藥品同醫院、醫療行為收入間的“臍帶”，制定政策讓藥品使用同醫院、大夫收入脫鉤，讓藥品在醫院購銷環節徹底回歸診療屬性，滿足百姓就醫需求。

綜合改革打破利益藩籬

“‘三醫聯動’將為衛生事業改革發展帶來動力。”全國政協委員、北京市衛生計生委主任方來英説，“三醫聯動”本質上是為了解決目前各地在醫療衛生改革中遇到的一個共性問題，即衛生政策碎片化及由此導致的部門之間各自獨立運營，甚至利益衝突。公立醫院改革是醫改中最難啃的硬骨頭，牽動著方方面面的利益。只有通過“三醫聯動”，探索破除以藥補醫機制，以及管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、採購機制、監管機制等體制機制綜合改革，才能扭轉公立醫院的逐利趨勢。

目前，很多地方的醫改難以實現“三醫聯動”，主要由於醫療服務優質資源總體不足，基層能力薄弱，價格調整受制于醫保籌資水平，醫務人員薪酬制度改革資金渠道也存在現實困難等原因。

“‘三醫聯動’必須調動醫務人員積極性，應建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度，加快推進事業單位人員去行政化，實現醫務人員的自由流動。”全國政協委員、西藏奇正藏藥股份有限公司董事長雷菊芳建議。

“‘三醫聯動’要求公立醫院實行管辦分開、政事分開的現代化管理制度。建議合理界定政府、公立醫院的管理權限，提高公立醫院的運營效率。醫院要制定並建立以患者為核心的評價制度，實行獨立於醫院、衛生行政等部門的第三方評價。”全國人大代表、老百姓大藥房董事長謝子龍表示。

目前我國正在推進的分診制度，被視為緩解患者看病難、看病貴問題的重要措施之一，建立醫療、醫保、醫藥三位一體的管理模式將有助於分級診療制度建設。“建議推廣區域聯合體做法，重視社區衛生人才隊伍建設，尤其是全科醫生培養；完善‘雙向轉診’制度，推動衛生資源合理配置，還要在遠程會診方面加大投入。”全國人大代表、上海市第六人民醫院院長賈偉平表示。

“‘三醫聯動’應在網點佈局、基本設施配備等方面，加大中西部城市社區衛生建設的投入。建議將社區衛生建設納入到區域衛生規劃中統籌考慮。”全國政協委員、中國國際文化傳播中心執行主席龍宇翔説。

醫保杠桿撬動資源配置

全國政協委員、武漢大學病毒研究所所長楊佔秋表示，近年來，通過藥品招標體制等改革舉措，一些藥品的價格確實有所降低，但由於醫保支付方式改革沒有跟上節拍，“三醫聯動”改革並未有實質性進展，患者的醫藥費依舊居高不下。因此，要充分發揮醫保對醫院尤其是公立醫院醫療行為的約束影響力，發揮醫保對患者醫療費用的平衡作用，堅持擴大基本醫療保障制度的覆蓋面和水平，對大病患者發生的高額醫療消費給予制度性的保障。

“‘三醫聯動’改革中，人們看到成效明顯的是醫保。從‘新農合’到大病救助，我國醫療保險覆蓋率連年提升，民眾從不斷提高的醫保報銷比例中得到了實惠。然而，我國醫療保險和醫療服務以及分級診療制度的進一步銜接問題仍值得關注。”全國人大代表、寧夏回族自治區副主席馬力表示。

馬力代表認為，在快速老齡化的嚴峻挑戰面前，建立集醫療服務、醫療保障、醫藥供給於一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔引領深化醫改之重任，應儘快建立“三醫聯動”的強有力組織領導體制。此外，應進一步推動基本醫療保險制度整合，推動城鄉要素合理流動，避免城鎮化過程中的待遇失衡和制度銜接問題。(記者 吳佳佳 許 淩 溫濟聰 石 偉 陳發明 佘惠敏 楊開新 梁 婧)