醫保事業成績顯著 監管銜接仍待加強
——解讀審計署新年一號公告

新華社北京1月24日電（記者 劉紅霞 鬱瓊源）審計署24日對外發佈2017年第1號公告，聚焦基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金專項審計。我國近年來醫療保險工作總體狀況如何？醫保基金管理使用還存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關負責人和權威專家日前接受新華社記者採訪，一一予以解答。

醫保基本全覆蓋 保障水平穩步升

據悉，本次審計抽查了28個省本級（含新疆生産建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。

公告顯示，截至2016年6月，基本醫療保險制度已經覆蓋全部審計地區，城鄉居民大病保險基本實現全覆蓋。審計地區2015年享受基本醫療保險待遇人次較2012年增長32.78%。部分地區已合併實施了統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

“總體上看，審計地區覆蓋城鄉的全民醫保網已經建成，為實現人人病有所醫提供了制度保障。”審計署社會保障審計司司長陳太輝告訴記者。

覆蓋面不斷擴大的同時，我國醫療保障能力也在穩步提升。審計結果顯示，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準分別較2012年增長了67.69%和62.19%；審計地區2015年基本醫療保險基金收入、支出、年末結余分別較2012年增長了57%、58%和68%，基金運行總體安全平穩。

審計結果還顯示，截至2016年6月，審計地區定點醫療機構和定點零售藥店數量分別較2012年增長23.56%和63.76%；27個省份已建成基本醫療保險的省級區域內異地就醫結算系統（平臺），審計地區2015年和2016年上半年共有577.87萬人次通過省級平臺即時結算異地就醫費用362.15億元。

“醫療保險工作在體系建設、保障能力、服務管理方面取得了明顯成效，群眾就醫負擔較2012年進一步減輕，異地結算更加方便。”國家衛生計生委衛生發展研究中心顧雪非博士説。

監管銜接不到位 “跑冒滴漏”常發生

值得注意的是，本次審計發現15.78億元違規違法問題資金，雖然僅約佔抽查資金總額的0.46%，但從多個層面反映出醫保基金管理不規範問題。

審計署當天公開的189個案例中，大致有三類問題。第一類屬於“內部”問題，表現在部分地區醫療保險費徵繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區醫保基金支出使用不夠規範，少數存在擠佔挪用，有的基金被擴大範圍用於其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫保和城鄉居保基金收入戶月末餘額共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。

第二類屬於“制度銜接”問題，表現在制度間不銜接造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用，部分封閉運行企業存在拖欠定點機構醫療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業醫療保險各自封閉運行，涉及參保人數15.19萬人。

第三類屬於“外部”問題，表現在部分定點機構或個人騙取套取醫保基金；部分醫療機構違規收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區建聯藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規套取職工醫保基金265.69萬元，作為單位收入核算。

“以上審計發現的醫保基金相關問題，屬於典型的‘跑冒滴漏’問題，這些問題對於醫保基金的侵蝕和損害，不容忽視。”北京大學經濟學院鄭偉教授説。

而在清華大學楊燕綏教授看來，手段不斷翻新的欺詐醫保基金現象尤其值得警惕。“在大型醫院周圍，有出租醫保卡賺錢、醫患勾結開具大處方的販藥團夥，有用假病歷挂床的製作商，他們的生意越發達，醫保基金的漏洞就越多。”她説，“不同醫療機構之間、不同地區之間、醫療機構和醫保經辦機構之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫結算的障礙之一。”

加緊督促整改 補齊制度短板

實際上，對於審計發現並指出的問題，相關地方和部門還是相當重視的。陳太輝介紹，截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠佔挪用及擴大範圍支出等資金11.46億元，撥付財政補貼補助資金4.18億元，調整會計賬目14.07億元，其他問題正在進一步整改中。

顧雪非認為，發生率較低的問題反映了醫保工作各個環節中的不足，需要有針對性的整改和強化管理措施；而發生率較高的問題則意味著，全民醫保在制度層面仍有繼續完善的空間。

在鄭偉看來，要更好發揮醫保在“三醫聯動”中的基礎性作用，應當強化外部監管，激發內控動力，創新經辦服務模式。

專家還建議，加強基本醫保經辦管理隊伍建設；加快建立異地就醫直接結算機制；加快推進基本醫保制度整合、建立不同醫保制度覆蓋人群的轉移接續機制。

而對於審計工作而言，陳太輝説，下一步將落實好“十三五”國家審計工作發展規劃，加大對包括醫療保險基金在內的各項社會保險基金的審計力度。“通過審計，切實保障資金安全，促進規範管理，推動完善制度，促進提高效益，充分發揮審計的重要作用。”