十八大以來價格改革成就專題報告之七：攻堅克難 奮力前行 全面實施醫藥價格改革

推進醫藥價格改革、建立科學合理的醫藥價格形成機制是價格改革的重要內容，是醫藥衛生體制改革的重要任務。十八大以來，我委按照黨中央、國務院的決策部署，適應醫藥衛生體制改革以來的體制機制變化，轉變政府職能，充分發揮市場機製作用，先後推出了藥品價格改革方案和醫療服務價格改革方案，新型醫藥價格形成機制正在形成之中。

調放結合 倒逼醫藥衛生體制改革

堅持放調結合，堅決放開絕大多數藥品和非基本醫療服務價格，同步建立價格動態調整機制，理順醫療服務比價關係。

——取消絕大部分藥品政府定價。報經國務院同意，從2015年6月1日起，取消除麻醉和第一類精神藥品外的2000多種藥品政府定價，今後通過完善藥品採購機制，制定醫保支付標準、強化價格行為監管等綜合措施，引導藥品價格主要由市場競爭形成，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。目前僅剩餘40多種麻醉和第一類精神藥品實行政府指導價管理，主要考慮這部分藥品目前實行嚴格的生産流通管制，臨床使用規範，繼續由政府控制價格，有利於價格和市場穩定。

——全部取消藥品加成。採取分步推進的模式，從基層醫療衛生機構起步，逐步延伸到縣級公立醫院、城市公立醫院，漸進式取消了藥品加成。截至2017年9月9日，已全部取消公立醫療機構藥品加成，同步調整醫療服務價格，將原來醫療機構運行由藥品加成、服務收入和財政補助三個補償渠道，改為只由服務收入和財政補助兩個渠道，一舉結束了60多年“以藥補醫”的歷史，初步建立了公立醫院科學補償新機制。

——改革低價藥價格管理。為鼓勵低價藥品生産供應，緩解部分低價藥品短缺矛盾，滿足臨床用藥需求，根據低價藥品生産成本和市場供求變化特點，對低價藥品實行日均使用費用上限標準控制，具體交易價格通過市場競爭形成，建立更加靈敏反映市場供求的定價機制。同時，對於低價藥實行直接挂網採購，不再競價招標，避免價格惡性競爭。目前實行低價藥管理的有800種左右。該項政策的實施，在促進低價藥品恢復生産供應的同時，又抑制了低價藥品價格的過快上漲，減輕社會醫藥費用負擔。

——全面推開公立醫療機構醫療服務價格改革。從2012年開始，指導各地按照建機制、控費用、調結構、強監管的原則，加強價格與醫療、醫保、醫藥等政策聯動，通過取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革收付費方式、強化費用控制和落實政府辦醫責任等綜合措施，協同推進改革，並建立了改革聯絡示範點制度，確定了7個試點城市。目前，公立醫療機構醫療服務價格改革已經全面推開。對於取消藥品加成後公立醫院減少的合理收入，主要通過調整醫療服務價格進行補償，補償比例基本上在80%-90%。各地按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的要求，重點提高診療、手術、護理、康復、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗價格，逐步理順醫療服務比價關係。據統計，各省調整醫療服務價格的數量在500-5000項不等，這一輪醫療服務價格調整已經完成。同時各地還放開了公立醫療機構特需醫療服務和其它市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務價格，滿足群眾多樣化需求，項目數量都有幾百項左右。

——全面放開非公立醫療機構醫療服務價格。2014年3月，出臺了放開非公立醫療機構醫療服務價格、鼓勵社會辦醫的政策措施，明確非公立醫療機構提供的所有醫療服務價格實行市場調節，由非公立醫療機構按照公平、合法和誠實信用的原則合理制定。非公立醫療機構可依據自身特點，提供特色服務，滿足群眾多元化、個性化的醫療服務。符合醫保定點相關規定的非公立醫療機構由各地納入社會醫療保險的定點服務範圍，實行與公立醫療機構相同的報銷支付政策。通過放開非公立醫療機構醫療服務價格，引導和鼓勵社會辦醫，擴大醫療服務供給，提高醫療服務效率, 形成多元化辦醫格局，滿足多層次多樣化的醫療服務需求，促進醫療服務有序競爭和健康發展。

——改革醫療服務項目管理。2016年以前，中央負責統一規範醫療服務項目，地方負責制定醫療服務價格。為進一步增強地方管理針對性，提高時效性，進一步簡政放權，報經國務院同意，今後中央負責制定全國醫療服務項目技術規範，指導醫療機構規範開展服務；地方負責確定和調整本地區醫療服務的具體項目及價格水平。同時明確新增醫療服務價格項目和價格由地方自行確定，要求各地及時受理，高效辦理，簡化工作程序，促進醫療新技術及時進入臨床使用。目前，所有省份出臺了新增項目受理審核管理辦法，進一步明確了職責分工、辦理時限。有的省份還下放審核權限，採取分級管理方式，進一步提高工作效率，有的省份還實施了新增項目定價權市場化，將新增項目初始定價權下放到公立醫療機構，由其自主制定價格，試行期滿後再評估是否需要政府定價。改革以來，受理審核步伐進一步加快，一些新增醫療服務項目陸續公佈，有力促進了醫療技術研發創新。

——全面推進按病種收費改革。2011年啟動了按病種收費方式改革試點工作，遴選了104個常見病和多發病病種，供各地開展按病種收費改革試點。2017年，在總結各地前期改革經驗的基礎上部署各地全面推進按病種收費改革工作，公佈了320個病種目錄，供各地推進按病種收費時選擇。明確規定二級及以上公立醫院都要選取一定數量的病種實施按病種收費，所有城市2017年底前實行按病種收費的病種不少於100個。目前，已有15個省份開展了按病種收費改革，福建、湖南、天津、重慶、青海等省試點病種達到100種以上。

亮點紛呈 醫藥價格管理迎來重大變革

醫藥價格改革的根本目的是為了人民群眾的健康，必須遵循醫療衛生事業發展規律，要充分考慮建立基本醫療衛生制度、醫藥産業發展等各方面因素，注重強化價格與醫療、醫保、醫藥等相關政策聯動，才能確保改革的穩步順利實施，確保人民群眾負擔不增加。

——從藥品價格改革來看，這是管理方式的一次重大變革，業界和世界各國高度關注。之前，對藥品實行最高零售限價，是在2000年推進醫藥衛生體制“三項改革”過程中確定下來的。總的看，這種管理方式與同期衛生、醫保制度以及藥品市場發育程度是相適應的，對促進我國制藥行業發展，遏制藥價不合理上漲等發揮了積極作用。但隨著醫改不斷深入，相關體制機制環境正在發生深刻變化，這種管理方式雖然可以“限高防漲”，但弊端日益顯現。適應醫改形勢的深刻變化，在反復論證、充分聽取各方意見的基礎上，按照“放管結合”的思路，一舉放開了絕大多數藥品政府定價，建立了以醫保支付標準和藥品採購為核心的藥價管理體制。在取消藥品政府定價的同時，印發了加強藥品市場價格行為監管的通知，配套開展為期半年的藥品價格大檢查，嚴厲打擊借藥品價格改革之機實施擾亂市場價格秩序的行為；全面啟動政策解讀和輿論引導工作，部署在全國範圍內對藥品生産經營企業、醫療機構、零售藥店開展提醒告誡工作，不留工作死角，確保改革平穩實施。從改革實施情況看，市場基本平穩，改革進一步激發了市場活力，促進了藥品研發創新和提升質量，藥品企業間品牌、質量、服務的競爭更加凸顯。同時保障了藥品供應及群眾用藥，藥品經營者根據生産成本和市場供求情況自主制定價格，保證有一定利潤，一些常用藥、經典低價藥的生産供應開始逐步恢復。

——從醫療服務價格改革看，這是一項更為複雜的改革，必須做到三個“確保”，即確保醫療機構良性運行、確保醫保基金可承受、確保群眾負擔總體不增加，這對改革提出了極高的要求。為此，必須樹立堅決打贏這樣攻堅戰的思想準備，堅持循序推進的改革方式，明確了到2017年和到2020年的兩大改革目標，為醫療服務價格改革列出了時間表和路線圖。在推進改革過程中，為做好政策解讀工作，我們專門製作了“一圖看懂醫療服務價格改革”，方式清新，生動形象，贏得社會的一片讚譽。同時考慮改革的主體在地方，連續召開了三次全國會議進行專門部署，全方位解讀改革政策措施，對地方的方案制定、宣傳引導、政策培訓、應急處置、後續評估等提出了具體要求，並多次前往各省市進行實地督導，現場解決改革中遇到的新情況新問題，堅決防止小失誤引發系統性改革風險。改革以來，患者個人負擔總體保持平穩，醫務人員積極性得到調動，醫療服務比價關係逐步理順，醫療機構運行平穩，公立醫院新型補償機制正在逐步形成。

醫藥價格改革概括起來主要有以下五方面亮點：

——放管結合。調放結合是多年來價格改革積累的一條基本經驗，在推進醫藥價格改革中一以貫之。能放給市場的，堅決放給市場；繼續實行政府定價管理的，堅決“管細管好管到位”。藥品與醫療服務在市場屬性、競爭程度上存在比較大的差異，因此改革模式也應不同。就藥品價格而言，考慮到藥品生産流通環節市場競爭比較充分、採購機制對藥價控製作用越來越明顯、市場監督力度進一步強化等情況，採取了“以放為主”的改革模式；就醫療服務價格而言，考慮到目前我國醫療服務市場依然是公立醫院為主的局面，醫療服務具有比較強的公益性特點，採取了“以調為主”的改革模式。這兩種不同方式的運用，充分考慮了市場的實際情況，區分不同特點，不搞“一刀切”，也是落實“放管服”改革、轉變政府職能的重要體現。

——政策聯動。醫藥價格改革涉及患者、醫療機構、醫保、醫藥企業、醫生等各方利益的深刻調整，屬於深層次的體制機制問題，僅靠單項改革難以取得成效，需要綜合推動。在推進改革過程中必須政府投入、價格調整、醫保控費、招標採購、醫療行為等各項措施聯動，各部門要各司其職，形成政策合力，增強改革系統性、整體性和協同性，共同推動醫改各項目標的實現。從全世界範圍來看，醫藥價格都非常敏感，群眾感受直接且深刻，在一定程度上是很多改革的支點。在推進醫藥價格改革時，特別強調了政策之間的聯動，如取消藥品加成並同步調整醫療服務價格時，要求財政投入和醫保支付必須同步跟進，確保患者支出負擔不增加，確保改革平穩有序。

——分類管理。藥品價格改革過程中，將所有藥品分成五類，採取不同的價格管理方式：一是醫保藥品通過制定醫保支付標準引導價格合理形成；二是專利藥品、獨家藥品通過談判形成價格；三是醫保目錄外血液製品、國家免疫規劃疫苗、艾滋藥品和避孕藥具，通過招標或談判形成價格；四是麻醉和第一類精神藥品實行政府指導價格管理；五是其他藥品，由生産經營者依據生産經營成本和市場供求情況，自主制定價格。對於醫療服務價格，則適應醫療服務主體逐步多元，部分領域形成競爭，群眾更加注重身體健康，個性化需求增加等形勢變化，區分基本和非基本，將醫療服務價格分為三類進行管理：一是公立醫療機構提供的基本醫療服務，實行政府指導價，進行嚴格監管。二是公立醫療機構提供的特需醫療服務及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫療服務，實行市場調節價。根據本地區醫療市場發展狀況、醫療保障水平等因素來確定，嚴格控制特需醫療服務規模。三是非公立醫療機構提供的醫療服務，實行市場調節價政策。

——分步推進。面對艱巨複雜的醫藥價格改革任務，必須立足全局，加強整體謀劃，把握好時機、節奏和力度，穩步有序推進。看準的，抓住時機，加快推進；暫時不具備條件的，先行試點，積極探索，條件成熟後逐步推開。如，理順醫療服務比價關係是醫療服務價格改革的重中之重。首先，統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策，同步調整醫療服務價格。其次，通過規範診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態調整醫療服務價格。調整醫療服務價格時，強調堅持 “控總量、騰空間、調結構、保銜接”的路徑，有升有降調整，優化服務價格內部結構，體現技術勞務價值，確保群眾基本醫療費用支出總體不增加。控總量，即合理確定本地區醫藥費用總量。騰空間，即通過取消藥品加成以及規範診療行為來降低藥品、耗材等費用，為醫療服務騰出調價空間。調結構，即既要提高體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，也要降低偏高的大型醫用設備檢查治療和檢驗價格。保銜接，即在調整醫療服務價格時，要與改革醫保支付方式、提高醫保支付水平、強化醫療機構控費同步。

——費用監管。推進醫藥價格改革，一方面要理順醫藥價格，另一方面則是促進醫藥費用得到有效控制。改革中，特別強調要加強醫藥費用控制，強化價格行為監管。一是通過合理確定費用控制標準。將門診均次費用、床日費用、工作效率、服務質量和群眾滿意度等指標納入醫療機構目標管理責任制和績效考核目標，建立科學合理的考核獎懲制度。二是改革定價方式控制費用。針對按項目收費管理偏多偏細、難以有效抑制醫生誘導就醫需求的情況，擴大了按病種、服務單元收費範圍，實行打包收費，同時加強了付費方式改革的銜接，充分發揮醫療收付費的協同作用，對規範診療行為、抑制不合理的費用增長起到了積極作用。三是積極推進信息公開。建立公立醫院醫藥費用通報制度，將公立醫院收入、費用、增長率、自費比例等指標情況，以公立醫院為單位定期向社會公開，並指導醫療機構做好醫藥價格公示，充分發揮社會監督作用。

重點突破 縱深推進醫療服務價格改革

醫藥價格改革是一項長期的工作。十八大以來，改革雖然取得突破性進展，但離改革目標要求尚有距離，需要將改革向縱深推進。當前和今後一個時期，要繼續圍繞醫藥價格改革既定目標、路徑和任務開展工作，要重點抓好以下六方面：

——進一步深化藥品價格改革。按照《推進藥品價格改革的意見》要求，繼續推動有關部門繼續完善藥品採購機制、實施醫保支付標準等政策，同時強化藥品價格行為監管，進一步健全藥品價格監測預警體系，重點做好競爭不充分的藥品價格監測和信息發佈工作，必要時開展成本價格調查，努力構建藥價管理新機制。按照《關於改革完善國家短缺藥品供應保障機制的實施意見》的要求，研究制定短缺藥品及壟斷原料的成本價格監測機制，加強短缺藥品成本調查和反壟斷調查。指導地方進一步完善低價藥品價格政策，建立清單目錄動態調整機制，能進能出，鼓勵低價藥品生産供應。

——建立醫療服務價格動態調整機制。在前期取消藥品加成、同步調整服務價格的基礎上，加快建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制，確定相關指標體系，系統提出逐步建立醫療服務價格動態調整機制的方法、路徑和具體步驟，逐步理順醫療服務比價關係。指導地方強化醫療服務價格改革與醫保支付、醫療費用控制的聯動，促進醫療機構建立有效的成本約束機制和提高技術服務質量的激勵機制。建立醫療服務價格區域協調機制，提高工作效率，維護政策的統一性。

——加快醫療服務定價方式改革。在前期改革試點的基礎上，全面推進按病種收費改革，逐步擴大病種數量，並做好與醫保按病種付費的銜接，形成改革合力。同時加大對按服務單元收費、按疾病診斷相關分組收費的研究工作，鼓勵地方開展試點。通過改革，逐步建立有利於費用控制、操作簡便、便於監管、多種方式相互補充的定價機制。

——加強高值醫用耗材價格監管。在已經全面取消藥品加成的基礎上，進一步取消醫用耗材加成政策，推動破除“以械補醫”。開展高值醫用耗材成本價格調查，準確掌握高值醫用耗材價格成本情況。建立高值醫用耗材價格常態化監測機制，動態監測高值醫用耗材的出廠價格、口岸價格，以及在我國、産地和周邊國家（地區）零售價格，並以適當方式對社會進行公佈，充分發揮社會監督作用。研究將質量差異不大、價格水平相當的部分高值醫用耗材打包納入醫療服務項目，通過制定醫療服務收費標準間接控制醫用耗材價格水平。

——做好經驗總結和政策評估。把總結好、評估好、宣傳好醫藥價格改革成效作為重要任務來抓，及時總結可複製的經驗做法予以推廣。建立健全醫藥價格改革督導和考核機制，密切跟蹤地方改革政策落實情況，深入市縣進行實地調研，摸清各地實際情況，了解各地具體做法，及時進行通報。充分發揮信息化特別是大數據作用，準確掌握醫療機構改革運行以及醫藥價格、費用變化情況，及時完善相關政策。開展藥品和醫療服務價格改革執行情況評估，不斷完善政策。