附件10

進 口 藥 材 報 驗 單

        HS商品編碼：

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│　　　　　　　　│　中文　　　　　　　　　　│英文名　　　　　　　　　　　　　│
│　　藥材名稱　　├─────────────┼────────────────┤
│　　　　　　　　│　別名　　　　　　　　　　│拉丁學名　　　　　　　　　　　　│
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│　　包裝規格　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 批件號 　　│　　　│合同號／嘜頭│　　│檢驗標準│　　　│ 索賠期 │　　│
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│　　貨物數量　　│　　　│　　貨值　　│　　　　　　　　　　　│提運單號│　　│
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│　發貨港（地）　│　　　│　發貨日期　│　　│ 運輸工具（航／ │負責海關│　　│
│　　　　　　　　│　　　│　　　　　　│　　│　　 班次） 　　│　　　　│　　│
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│　到岸港（地）　│　　　│　到貨日期　│　　│　　存貨地點　　　　　　　　　　│
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│　　 出口商 　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　 國家 　　│　　　　　　　│
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│　　發貨單位　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　 國家 　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│名　稱│　　　　　　　　　│藥品經營或生産許│　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　　│　　可證證號　　│　　　　　　　│
│　　 申請人 　　├───┼─────────┴────────┴───────┤
│　（報驗單位）　│地　址│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
│　　　　　　　　├───┼──────┬───┬───────┤　（公　章）　│
│　　　　　　　　│聯絡人│　　　　　　│電　話│　　　　　　　│　 年  月 日　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 所 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 附 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 資 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 料 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　（請注意背面“注意事項”）　　　　　　　　　　　　　　　國家食品藥品監督管理局

注 意 事 項

　　1．本表由申請人填寫，一式兩份。一份由口岸或邊境口岸(食品)藥品監督管理局存檔，一份交藥品檢驗所。申請人應當在指定“公章”處蓋章。

　　2．經其它國家或者地區轉口的進口藥材，應當同時呈報從原産地到各轉口地的全部購貨合同、裝箱單、提運單和貨運發票。

　　3．“檢驗標準”指《進口藥材批件》載明的質量標準及其編號。

　　4．“貨物數量”指以《進口藥材批件》載明的包裝規格為基本單位的貨物總量，如瓶數、盒數、公斤數等。

　　5．存貨地點為辦結海關手續後貨物擬儲存倉庫的具體地點，應註明名稱和地址。

　　6．“所附資料”項，應當逐一註明《進口藥材批件》規定資料的編號。

　　7．如本報驗單空間不夠，可另附紙説明。