附件4

國家食品藥品監督管理局
進口藥材補充申請表

　　　　　　　　　　　　　　        申請編號：XXXXXXXXX
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│　申請事項　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│1．申請分類：□變更申請人名稱　□變更到貨口岸　□其他　　　　　　　　　　　　 │
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│進口藥材情況│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│2．中文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│3．拉丁學名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│4．英文名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│5．別名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│6．産地（國家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│7．出口地（國家）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│8．包裝材料：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│9．包裝規格：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│10．原批件編號：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│11．原批件有效期至：　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│12．申請內容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│13．原批准的相應內容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│14．申請理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申請人　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│15．機構（申請人）：　　　　　　　　　　　　　　　□本機構負責繳費　　　　　　│
│名　　稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│組織機構代碼：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　相關證件：1.《營業執照》　　　　　編號：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　2．〇《藥品生産許可證》 編號：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　 〇《藥品經營許可證》 編號：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│法定代表人：　　　　　　　　　　　　　職位：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│註冊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：　　　　　　│
│生産地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：　　　　　　│
│註冊申請負責人：　　　　　　　　　　　簽名：　　　　　　職位：　　　　　　　　│
│電話（含區號及分機號）：　　　　　　　　　　　　　　　　　傳真：　　　　　　　│
│電子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│聯絡人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　申　明　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│16．我們保證：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管│
│理法實施條例》和《進口藥材管理辦法》等法律、法規和規章的規定；②申請表內容及所│
│提交資料、樣品均真實、來源合法，未侵犯他人的權益，其中試驗研究的方法和數據均為│
│本藥品所採用的方法和由本藥品得到的試驗數據；③一併提交的電子文件與打印文件內容│
│完全一致。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　如查有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律後果。　　　　　　　　　　　　　│
│17．其他特別申明事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│18．申請人機構名稱　公章　法定代表人簽名　簽名日期：　　　　　　　　　　　　　│
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填表説明

　　一、申請分類：根據《進口藥材管理辦法》（試行）第二十三條有關規定填寫。
　　二、中文名、拉丁學名、英文名、別名、産地（國家）、出口地（國家）、包裝材料、包裝規格：根據具體品種有關情況填寫。其中“中文名”必須與國家藥品標準或者省、自治區、直轄市藥材標準中的中文名稱相互一致。
　　三、原批件編號、原批件有效期：根據申請人原批件上註明的有關信息填寫。
　　四、申請內容：簡要闡述要求變更的內容。
　　五、原批准的相應內容：根據原批件上註明的信息填寫。
　　六、申請理由：簡要闡述變更的原因。
　　七、申請人、申明：根據申請人具體情況填寫。