申請事項

1．       申請分類：　〇首次進口藥材：　〇已有法定標準藥材　〇無法定標準藥材　　　　　　　〇非首次進口藥材　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2．       批件分類：　〇一次性有效批件　〇多次使用批件

 進口藥材情況

3．       中文名：

4．       拉丁學名：

5．       英文名：

6．       別名：

7．       産地（國家）：

8．       出口地（國家）：

9．       申請進口數量（公斤）：

10．    包裝材料：

11．    包裝規格：

12．    合同號：

13．    檢驗標準：　      〇中國藥典　　　　　　版
                 〇進口藥材質量標準，標準來源＿＿＿＿＿＿＿
                 〇部頒藥材標準，標準來源＿＿＿＿＿＿＿　
                 〇省、自治區、直轄市藥材標準，標準來源＿＿＿＿＿＿＿＿＿
                 〇自擬藥材質量標準（僅限于無法定標準進口藥材）

14．到貨口岸：

15．口岸或邊境口岸（食品）藥品監督管理局：

16．是否屬瀕危物種　　　〇是　〇否

17．是否為本企業首次進口品種　〇是　〇否，已進口次數：　已進口總量（公斤）：

  　原批件號：

18．申請進口理由：

申請人

119．機構：　　　　　　　　　　　　　　　□本機構負責繳費

　名　　稱：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  組織機構代碼：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  相關證件： 1．《營業執照》　編號：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
            2．〇《藥品生産許可證》編號：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
               〇《藥品經營許可證》編號：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人：　　　　　　　　　　　　　職位：
　　　　　　　　　　　　　　　　　
註冊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　
生産地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　　
註冊申請負責人：　　　　　　　　　　　簽名：　　　　職位：
　　　　　　　　
電話（含區號及分機號）：　　　　　　　　　　　　　　 傳真：
　　　　　　　　　
電子信箱：聯絡人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　　　　　

其他相關情況

20．機構（出口商或出口企業）：　　　　　　　　　　　　　□本機構負責繳費　
　
名　　稱：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
組織機構代碼：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
相關證件：《營業執照》　　　編號：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位：
　　　　　　　　　
註冊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　
生産地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　　
聯絡人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：　
　　　　　　　　　　　　　　　
21．機構（國外加工企業）：　　　　　　　　　　　　　　　□本機構負責繳費　
　　
名　　稱：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
組織機構代碼：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
相關證件： 《營業執照》　　　編號：　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法定代表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職位：
　　　　　　　　　　　
註冊地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：　
　　　　　　　
生産地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵政編碼：
　　　　　　　　　
聯絡人：　　　　　　　　　　　　　　　電話：

申明

    22．我們保證：①本申請遵守《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》和《進口藥材管理辦法》等法律、法規和規章的規定；②申請表內容及所提交資料、樣品均真實、來源合法，未侵犯他人的權益，其中試驗研究的方法和數據均為本藥品所採用的方法和由本藥品得到的試驗數據；③一併提交的電子文件與打印文件內容完全一致。

　　如查有不實之處，我們承擔由此導致的一切法律後果。

2    23．其他特別申明事項：

2    24．申請人機構名稱　公章　法定代表人簽名　簽名日期：